創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克的急救護(hù)理

趙海娟

解放軍第二五一醫(yī)院(張家口 075000）

骨盆骨折為臨床工作中常見的一種骨折類型，多由強(qiáng)大的暴力造成。骨盆為松質(zhì)骨，骨折后本身出血較多，加上其附近有許多動脈和靜脈叢，且盆腔靜脈叢，多無靜脈阻擋回流，骨折后易引起廣泛出血，出血量可達(dá)1000ml以上[1]，嚴(yán)重者致休克死亡，病死率較高。我院2005－2008年共收治此類患者23例，現(xiàn)將其急救護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組23例，男性14例，女性9例；年齡19～61歲；致傷原因：車禍傷13例，墻體倒塌傷2例，高處墜落傷5例，擠壓傷3例；骨盆骨折合并后尿道損傷3例，合并膀胱破裂4例，合并脾破裂1例，合并多處肋骨骨折5例，合并上下肢多發(fā)骨折5例。23例患者就診時均已發(fā)生休克。經(jīng)過治療，23例患者全部痊愈出院，無1例死亡。

2 急救處理

2.1 一般急救處理 護(hù)理人員應(yīng)爭分奪秒，迅速準(zhǔn)備好一切急救物品。將患者安排在搶救室，平臥硬板床，立即測量生命體征，保暖、吸氧，盡量減少搬動，采取頭側(cè)臥位，為增加回心血量頭部抬高15°，下肢抬高20°(下肢骨折除外）。如必須搬動時，應(yīng)將患者放置平板擔(dān)架車上移動，以減少骨折斷端活動和出血，利于抗休克。

2.2 迅速補(bǔ)充血容量 立即建立2條以上通暢的靜脈通路，使用16～18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或深靜脈置管，確保有效靜脈通路[2]。擴(kuò)容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比為2∶1～3∶1。早期輸液速度可達(dá)2000～3000mL/h，以維持有效循環(huán)。最好在中心靜脈壓監(jiān)測下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫和心功能衰竭的發(fā)生。

2.3 保持呼吸道通暢 患者因失血性休克，循環(huán)血量減少，肺循環(huán)亦相繼發(fā)生循環(huán)障礙或血氣胸[3]，因此可能發(fā)生呼吸附難。應(yīng)根據(jù)缺氧的表現(xiàn)調(diào)整氧流量，以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。如有喉頭水腫或昏迷患者舌后墜，可將舌鉗出，及時清除口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時給予呼吸興奮劑行氣管插管或氣管切開行輔助呼吸，注意肢體保暖。對合并血氣胸患者，配合醫(yī)生做好胸腔穿刺和胸腔閉式引流。

2.4 控制出血 有開放性傷口時，協(xié)助醫(yī)生給予及時處理，準(zhǔn)確運(yùn)用藥物，嚴(yán)密觀察止血效果，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)止血。

2.5 止痛 疼痛?？杉又匦菘?。在判斷患者沒有顱腦和胸部外傷后，可給予止痛藥，但要注意病情不明及合并呼吸困難者禁用嗎啡。

2.6 堿性藥的應(yīng)用 靜脈輸入5%碳酸氫鈉200mL，以糾正酸中毒。

2.7 血管收縮劑升壓藥的應(yīng)用 一般常用多巴胺20～40mg加入10%葡萄糖注射液200mL緩慢滴入，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)輸液速度。

3 護(hù)理

3.1 密切觀察病情 護(hù)士在急救治療的同時，要隨時觀察患者意識、表情、皮膚和黏膜，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。每15～30分鐘記錄血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度。便于及時發(fā)現(xiàn)各種細(xì)微的臨床征兆和變化，為搶救患者生命贏得寶貴的時間。

3.2 觀察尿量 單位時間內(nèi)尿量的多少可直接反映休克的程度。早期進(jìn)行導(dǎo)尿并留置，不僅有利于診斷，而且有利于損傷尿道的修復(fù)。同時觀察尿色、尿量和性質(zhì)。正常人尿量應(yīng)大于30mL/h。導(dǎo)尿過程中若插管困難且血性液體溢出應(yīng)考慮尿道損傷，及時請專科醫(yī)師會診，切忌反復(fù)插管加重尿道損傷和患者痛苦。若插管順利未見尿液引出而只導(dǎo)出少量血尿，常為膀胱破裂的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師作相應(yīng)的處理。

3.3 嚴(yán)密觀察有無其他合并傷 骨盆骨折常伴嚴(yán)重合并癥，如腹膜后血腫、腹腔內(nèi)臟損傷、膀胱或尿道損傷、直腸損傷、神經(jīng)損傷等。應(yīng)高度重視，密切觀察，認(rèn)真傾聽患者的敘述，詳細(xì)進(jìn)行身體評估，以及時發(fā)現(xiàn)其他合并損傷，對可能的并發(fā)癥有充足的準(zhǔn)備，并及時給予正確處理。如患者在傷后出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、脈搏細(xì)數(shù)等應(yīng)給予對癥治療，未見好轉(zhuǎn)時應(yīng)考慮到肺部脂肪栓塞。尤其是有過傷后再搬運(yùn)史的患者更應(yīng)注意。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)出的尿液中有脂肪滴飄浮可進(jìn)一步證實，立即給予緊急搶救，包括氣管插管、麻醉機(jī)呼吸末正壓給氧，使血氧飽和度維持在90%以上，同時抗感染。對可能的并發(fā)癥有充足的準(zhǔn)備，隨時給予正確處理。

3.4 迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備 經(jīng)積極治療護(hù)理而休克無好轉(zhuǎn)，診斷性腹腔穿刺結(jié)果陽性或腹膜后血腫迅速擴(kuò)大時，應(yīng)及早剖腹探查手術(shù)止血。另外，對合并開放骨折、膀胱破裂、尿道損傷、會陰撕裂、肛門毀損患者均應(yīng)積極爭取時間盡早手術(shù)。護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情預(yù)見性地做好各種輔助檢查結(jié)果和所有病例資料，以最快的速度安全護(hù)送患者至手術(shù)室。

4 體會

骨盆骨折常合并復(fù)合傷，損傷范圍廣，失血量大，傷情變化快。搶救患者時，必須在短時間內(nèi)作出準(zhǔn)確的判斷，并針對危及生命的主要因素進(jìn)行正確處理，能夠觀察病情變化并及時發(fā)現(xiàn)異常，準(zhǔn)確處理；需手術(shù)者，積極作好術(shù)前準(zhǔn)備，對發(fā)生并發(fā)癥者，只要早期發(fā)現(xiàn)、及時處理、細(xì)心護(hù)理，可取得良好的預(yù)后。

[1]儲錢珍，嚴(yán)芬濃，胡海燕.創(chuàng)傷性骨盆骨折并失血性休克的急救與護(hù)理對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(24）：1325.

[2]應(yīng)東芬.創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克的急救護(hù)理 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(5）：625.

[3]王麗娟，張燕.骨盆骨折合并失血性休克 [J].中國中醫(yī)急癥，2007，16(9）：1082.