淺談護(hù)士在臨床氧氣療法實(shí)施中的應(yīng)用體會

王紅霞 叢培秀

(山東省威海衛(wèi)人民醫(yī)院 山東威海 264200)

我們通過對80例臨床氧氣療法病人的護(hù)理總結(jié),體會如下。

1 掌握氧療護(hù)理的思維基礎(chǔ)

氧療護(hù)理思維基礎(chǔ)是對于患者做出氧療決定和制定氧療方案之前護(hù)士必須掌握的病情、患者的特點(diǎn)和氧療有關(guān)的知識。

1.1 病情的特點(diǎn)

1.1.1 基礎(chǔ)疾病 引起缺氧的病因很多,在進(jìn)行氧療時,首先應(yīng)積極處理基礎(chǔ)病變,否則氧療效果不明顯或無效。然后根據(jù)不同疾病選擇不同的吸氧方式、濃度和時間,注意事項(xiàng)也有所不同。如中樞病變引起自主呼吸微弱或停止,應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣合并氧療;氣道阻塞者應(yīng)立即解除氣道阻塞,如清除異物、接觸喉痙攣,同時給予短時間較高濃度氧療;慢性阻塞性肺病(COPD)患者急性發(fā)作期應(yīng)進(jìn)行持續(xù)低流量吸氧,緩解期低氧血癥者每天15h以上長期家庭氧療(LTOT);對于通氣血流失調(diào)造成的缺氧,可給予40%～50%的氧吸入,必要時應(yīng)用氣道正壓(CPAP)或呼氣末正壓(PEEP)通氣技術(shù);急性心肌梗死(AMI)或心力衰竭者常規(guī)給予氧療;心肺復(fù)蘇時應(yīng)短時間高濃度氧吸入;大出血引起的失血性休克、分娩時產(chǎn)程過長、嚴(yán)重感染伴高熱或高分解代謝也應(yīng)給予氧療。但有些疾病引起的缺氧常規(guī)氧療無效,如氰化物中毒、一氧化碳中毒和血紅蛋白異常等。

1.1.2 缺氧發(fā)病機(jī)制 (1)吸入氧中氧分壓降低,提高吸氧濃度即可糾正缺氧。(2)肺泡通氣不足,必須改善通氣,同時氧療。(3)通氣/血流比例失調(diào),氧療有一定效果,同時積極改善通氣/血流比,如應(yīng)用PEEP、控制肺部感染、吸痰、使用支氣管解痙劑等。(4)彌散障礙,吸入氧氣一般有效。

1.1.3 缺氧的程度 缺氧與低氧血癥并不是完全等同的意義一般根據(jù)動脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)來判斷低氧血癥的嚴(yán)重程度。(1)輕度低氧血癥:SaO2>80%,PaO250～60mmHg。(2)中度低氧血癥:SaO260%～80%,PaO240～50mmHg(有紫紺)。③重度低氧血癥SaO2<60%,PaO2<40mmHg(嚴(yán)重紫紺)。SaO2和PaO2既是氧療指征,又是指導(dǎo)氧療和考核氧療效果的指標(biāo)。

1.2 患者的特點(diǎn)

未成熟早產(chǎn)兒,體內(nèi)維生素A和維生素E水平低下,對高濃度氧特別敏感,可引起視網(wǎng)膜病變,眼晶狀體纖維增值癥,不宜進(jìn)行高濃度氧療;老年人因肺內(nèi)分流量隨年齡增高而增加,故60歲以上患者容易發(fā)生低氧血癥,一旦發(fā)生也往往比較重。

1.3 氧療有關(guān)知識

1.3.1 氧療的途徑 (1)鼻塞:氧氣通過鼻塞,經(jīng)由上呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)。特點(diǎn)是操作簡單易行、經(jīng)濟(jì)、安全,對患者無損傷、舒適、易于耐受,一般情況下療效可靠。(2)面罩:①普通型:FiO2可達(dá)40%～70%。因給氧濃度無法調(diào)節(jié),密閉困難,清醒病人很難接受,主要用于麻醉誘導(dǎo)期或氣管插管前短時間的充分吸氧。②Venturi面罩:利用高流量(4～8L/min)射流給氧產(chǎn)生負(fù)壓吸入空氣以稀釋濃度的原理,控制和調(diào)節(jié)FiO2。面罩上帶有調(diào)節(jié)裝置,能調(diào)節(jié)空氣與氧氣的比例,達(dá)到所需要的FiO2,對需控制吸氧濃度者尤宜。(3)氣管插管和切開:經(jīng)氣管插管和氣管切開造口管內(nèi)射流給氧。氧療效果好,有利于呼吸道分泌物的排除。保持呼吸道通常。用于肺部感染嚴(yán)重,呼吸道分泌物多或粘稠不易排出;也常用于昏迷或意識障礙,不能主動排痰和隨時有可能發(fā)生誤吸的患者。其最大弊端是對病人損傷大,在行氣管插管和切開的過程中,有可能出現(xiàn)出血、缺氧和加重的和反射性地心跳停止等意外情況;氣管切開造口還會留下瘢痕,病人痊愈后影響美觀。(4)呼吸機(jī)給氧:是最有效的氧療途徑和方法,能最大限度地提高FiO2,糾正許多特殊類型的缺氧。(5)高壓氧:將病人置于高壓氧艙內(nèi),在2～3個大氣壓下給予純氧,以增高氧在血液內(nèi)的物理溶解度。用于缺氧不伴有CO2潴留的患者如CO中毒、重危病人腦組織缺氧與腦功能的恢復(fù)。

1.3.2 FiO2的控制 (1)高濃度給氧FiO2>60%,除伴有CO2潴留的慢性肺部疾患外均能應(yīng)用,如心肺腦復(fù)蘇、急性肺水腫、急性左心衰、ARDS、肺間質(zhì)性纖維化等,應(yīng)盡可能地避免應(yīng)用高能度給氧,減少氧中毒的發(fā)生率。(2)中等濃度給氧FiO240%～60%,與高濃度給氧相比,引起氧中毒的機(jī)會明顯減少,一般比較安全,但對有CO2潴留的COPD患者盡可能避免應(yīng)用。(3)低濃度給氧FiO2<40%。主張所有需氧療的病人,尤其伴有CO2潴留的COPD患者。

1.3.3 氧療的適應(yīng)證 根據(jù)血?dú)夥治鰜矶?急性缺氧者,PaO2<60mmHg是氧療的指標(biāo),慢性缺氧者,PaO2<55mmHg為長期氧療的指征。下列患者有氧療指征:呼吸系統(tǒng)疾病如ARDS、COPD、哮喘等;心血管疾病如急性心肌梗死、低血壓、低心輸出量等;中毒性疾病如CO中毒、有機(jī)磷中毒、氰化物中毒、安眠藥、奎寧等中毒;血液系統(tǒng)疾病如貧血等;產(chǎn)科患者如分娩時產(chǎn)程過長或胎心不良;嚴(yán)重感染伴高熱或高分解代謝;其他如代謝性酸中毒、肝腎綜合征和心絞痛也考慮給予氧療。

1.3.4 氧療的禁忌證 未成熟早產(chǎn)兒、高碳酸血癥等禁忌高流量氧療。氣胸禁忌高壓氧。

1.3.5 氧療的并發(fā)癥 (1)氧中毒:一般在吸100%氧24h或60%以上氧48h后出現(xiàn)。早期表現(xiàn)為胸骨后疼痛、刺激性干咳、感覺異常、食欲不振、惡心嘔吐和頭痛,雖吸高濃度氧,仍有缺氧性呼吸困難、紫紺、面色潮紅、PaO2下降等,胸部X線表現(xiàn)為散在、小片狀浸潤陰影增加,最終可能因呼吸衰竭而死亡。(2)肺泡不張:高濃度氧氣吸入后,肺泡內(nèi)原有的氮?dú)獗粵_洗出,肺泡內(nèi)的氧含量卻逐漸增高,一旦與該泡相通的支氣管被阻塞,局部的氧氣被肺循環(huán)的血液吸收。就可引起局部的吸收性肺不張。

2 掌握氧療護(hù)理思維的要點(diǎn)

2.1 是否需要氧療

急性低氧血癥者PaO2<60mmHg為氧療指征,應(yīng)及早氧療。單純低氧血癥(如急性肺損傷或ARDS),可給予40%以上氧吸入,維持氧分壓60～80mmHg水平。然后通過調(diào)節(jié)PEEP、反比呼吸等措施,使吸氧濃度降低,SaO2>90mmHg。COPD急性發(fā)作者、低氧血癥伴高碳酸血癥者,PaO2<60mmHg者應(yīng)給予持續(xù)低流量氧療,維持PaO260mmHg以上。COPD緩解期患者,PaO2<55mmHg或PaO255～60mmHg,并有紅細(xì)胞增多、肺心病合并有心衰或肺動脈高壓患者,應(yīng)給予持續(xù)低流量氧療。心跳和呼吸停止,需要100%氧氣吸入。

2.2 選擇什么連接裝置

一般采取鼻導(dǎo)管或鼻塞,面罩吸氧可提高吸氧濃度,需控制和調(diào)節(jié)吸氧濃度者用Venturi面罩;氧帳和頭罩主要用于兒童或重癥不合作的患者;經(jīng)氣管留置導(dǎo)管給氧用于COPD長期家庭氧療;高壓氧艙用于CO中毒等患者。

2.3 需要多少吸氧濃度或流量

(1)控制性氧療:氧流量≤3L/min或吸氧濃度≤30%,適用Ⅱ型呼吸衰竭。(2)高濃度氧療:吸氧濃度＞35%,適用于Ⅰ型呼吸衰竭,不宜長期使用。(3)高壓氧療:適用于CO中毒、減壓病、化學(xué)性肺泡炎等。

2.4 氧療療程多長

COPD緩解期低氧血癥者每天15h以上長期家庭氧療。間斷發(fā)作性缺氧如支氣管哮喘、心絞痛等,在發(fā)作時斷時間氧療。睡眠中低氧血癥,如睡眠呼吸嶄停綜合癥應(yīng)進(jìn)行夜間氧療。高壓氧療時間每次<1h。

2.5 如何監(jiān)測氧療的療效

首先根據(jù)臨床表現(xiàn)來考核,如神志、皮膚粘膜發(fā)紺、氣急、心率和呼吸等。其次根據(jù)動脈血?dú)夥治?氧療后PaO2應(yīng)達(dá)到60～70mmHg,SaO2>90%。

2.6 如何監(jiān)測氧療不良反應(yīng)

高濃度吸氧應(yīng)注意有無氧中毒表現(xiàn),如胸骨后疼痛、刺激性干咳、感覺異常、食欲不振等。氧療后做血?dú)夥治?觀察PaCO2是否上升。定期X線胸部檢查,排除吸入性肺不張等。

2.7 何時停止氧療

停止氧療的指征是缺氧病人經(jīng)治療癥狀消失或明顯減輕,PaO2>60 mmHg。

2.8 氧療的注意事項(xiàng)

(1)吸入氣的濕化;(2)吸氧器具如濕化瓶、吸氧導(dǎo)管的清洗、消毒、更換,預(yù)防交叉感染;(3)防火和安全,氧療區(qū)應(yīng)禁煙、禁火;(4)重視全面綜合治療等。

[1]陳建榮.氧氣療法的臨床思維[J].中國急救醫(yī)學(xué),2005,11:836～837.

[2]宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:71～72.