奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑治療上消化道大出血14例的療效觀察

陳蘭玉 歐陽(yáng)義

(1.湖南科技學(xué)院衛(wèi)生所; 2湖南省永州市第一人民醫(yī)院 湖南永州 425100)

消化道出血是臨床常見的嚴(yán)重癥候。消化道是指從食管到肛門的管道,包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。而在臨床實(shí)踐中,上消化道大出血是極為常見的嚴(yán)重病癥,如果治療不及時(shí)或者治療方法不妥當(dāng)話,則會(huì)很容易造成死亡。我院采取奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑治療上消化道大出血的14例病例效果非常明顯,現(xiàn)將相關(guān)的情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月至2009年10月期間,我院共收治上消化道大出血病人14例。其中2例有長(zhǎng)期飲酒史,入院的時(shí)候已經(jīng)處于休克狀態(tài),同時(shí)嘔吐了大量暗紅色的不凝血,雖然積極搶救了6～7h,但還是無效死亡。其他12例都在48h內(nèi)順利進(jìn)行了胃鏡檢查。

出血原因?yàn)?賁門黏膜撕裂癥2例;食管-胃底靜脈曲張破裂出血5例;胃巨大息肉潰瘍1例;胃潰瘍2例;十二指腸球部潰瘍2例;胃癌2例。年齡20～75歲,平均46歲,男性10例、女性4例。以上14例上消化道大出血都伴有嘔血、便血和／或者休克癥狀,據(jù)估測(cè),失血量＞l000mL。

1.2 方法

奧曲肽0.1mg靜注;NS 100mL加泮托拉唑40mg靜滴,每日2次。同時(shí)再以NS 500mL或5%GS 500mL加奧曲肽0.3mg連續(xù)靜滴,以25μg/h。并且嚴(yán)格執(zhí)行禁食、消炎、補(bǔ)液、糾正休克、止血等治療措施。對(duì)Hb<60g／L的患者進(jìn)行及時(shí)輸血。由于是較為難治的危重病癥,我院沒有設(shè)立平行對(duì)照組,而是以患者在治療前后的自身對(duì)照來判斷治療效果。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 止血成功 (1)休克病人整體情況顯著好轉(zhuǎn),脈搏、血壓等生命征基本平穩(wěn),休克得到糾正;(2)胃鏡證實(shí)無活動(dòng)性出血;(3)胃管內(nèi)抽出的胃液無血,為清亮色,無繼續(xù)嘔血或者便血,大便轉(zhuǎn)為黃色;(4)未經(jīng)輸血者血色素不再繼續(xù)下降,血壓穩(wěn)定。有以上1項(xiàng)即可判定為止血成功。

1.3.2 止血失敗 (1)休克不能徹底糾正或者需要服用升壓藥維持;(2)胃鏡證實(shí)活動(dòng)性出血;(3)有嘔血或便血等活動(dòng)性出血無法終止;(4)血紅蛋白進(jìn)行性下降;(5)經(jīng)過采取輸血、擴(kuò)容、補(bǔ)液等措施后,病人生命征仍不平穩(wěn)。有以上任何1項(xiàng)即可判定為止血失敗。

1.3.3 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:24h內(nèi)出血停止;(2)有效:48h內(nèi)出血停止;(3)無效:48h后仍然繼續(xù)出血或者死亡。

2 結(jié)果

采用奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑治療上消化道大出血的病患共14例,顯效12例占86.0%,有效13例占92.9%;其中食管胃底靜脈曲張破裂出血5例,有效4例占80%。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑的不良反應(yīng)較少,并且很輕微,治療過程中有1例病人使用奧曲肽出現(xiàn)頭暈,將該藥濃度減小(奧曲肽0.2mg添加生理鹽水250mL持續(xù)靜脈滴注q8h),頭暈癥狀隨即消失。

3 討論

我們都知道上消化道大出血是臨床中常見的急危重癥,該類患者的臨床癥狀一般表現(xiàn)為昏厥、嘔血和／或便血。如果在入院前未經(jīng)特殊治療的話,那么病人在入院時(shí)大多都處于休克狀態(tài),而且多數(shù)情況是活動(dòng)出血。因此,對(duì)于該病的治療,最大限度控制出血乃是搶救成功的關(guān)鍵,而降低消化酶活性、抑酸、促進(jìn)凝血、穩(wěn)定血痂、降低出血血管壓力,又是止血的關(guān)鍵措施。而人工合成的生長(zhǎng)抑素奧曲肽是一種胃黏膜質(zhì)子泵H+-K+-ATP酶抑制劑,可減少內(nèi)臟血流,對(duì)基礎(chǔ)胃酸和胃酸促分泌素等多種刺激引起的胃酸分泌有很好的抑制作用,一次給藥可以產(chǎn)生胃內(nèi)酸度立即性下降以及24h內(nèi)平均90%的下降作用;同時(shí)該藥還可有效抑制胃蛋白酶的釋放。

另外,泮托拉唑具有促進(jìn)血小板聚集和血塊收縮的功能,并且能抵抗胰高血糖素對(duì)內(nèi)臟血管的擴(kuò)張,進(jìn)而起到減少胃腸血液的作用。同時(shí),該藥對(duì)冠狀動(dòng)脈以及血壓無影響。因此,奧曲肽不但可以保護(hù)胃黏膜和促進(jìn)黏膜增生,還能抑制胃酸對(duì)出血血管的侵蝕,并能使血痂及血凝塊不易脫落。通過靜脈給藥起效迅速、作用強(qiáng)勁且持久,可使胃內(nèi)pH持續(xù)保持較高水平,從而為止血營(yíng)造良好的環(huán)境,使得出血得到迅速而有效的控制。

在一般的醫(yī)院,介入治療對(duì)醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生的技術(shù)要求較高。有的時(shí)候,病人的病情也不允許,如休克,或者胃腔內(nèi)潴留大量的血液影響視野等。所以,探尋一種簡(jiǎn)單易行、副作用少,療效明顯,且適合一般基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的方法顯得至關(guān)重要。通過實(shí)踐得知,血小板聚集和血漿凝血功能所產(chǎn)生的止血作用需要在pH>6.0的環(huán)境下才能有效發(fā)揮。胃蛋白酶在pH1.0～4.0時(shí)處于激活狀態(tài),而pH4.0～6.0時(shí)不能被激活,pH在6.0以上則不可逆失活。因而,胃腔內(nèi)pH值至少應(yīng)該保持在4.0以上時(shí),血凝物才不會(huì)被溶解,同時(shí)pH至少在6.0以上才能保證血小板凝集并啟動(dòng)血凝機(jī)制從而達(dá)到止血目的。

奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑是第三代質(zhì)子泵抑制劑,對(duì)細(xì)胞色素P450依賴性酶的抑制作用較弱,生物利用度更高,患者的癥狀緩解更快,治愈率更高。每日1次40mg靜滴,可以使胃內(nèi)pH>4.0達(dá)17h以上,pH>6.4達(dá)9h以上。本組使用泮托拉唑40mg靜滴,每日2次,能使pH>6.0的時(shí)間更長(zhǎng),更有利于止血,并且可以有效預(yù)防二次出血。奧曲肽是人工合成的八肽生長(zhǎng)抑素,能夠減少門脈主干的血流量25%～35%,降低門脈壓12.5%～16.7%,并且可使內(nèi)臟血管收縮和抑制胃泌素與胃酸分泌,能幫助降低胃酸及食管一胃底曲張靜脈壓力。對(duì)肝硬化食管靜脈曲張的出血,其止血成功率可達(dá)70%～87%。奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑治療上消化道大出血,首先是降低門脈壓,使門脈血管壓力下降,從而有利于止血;其次就是抑制胃酸分泌,使胃內(nèi)pH>4,甚至每日多數(shù)時(shí)間里胃內(nèi)pH>6.0,從而保證血小板凝集,形成血凝塊,保護(hù)創(chuàng)面,使得血凝塊不至于被消化溶解,以達(dá)到降低二次出血率、促進(jìn)潰瘍愈合的目的。本組患者在治療過程中,出現(xiàn)白細(xì)胞減少1例,沒有患者出現(xiàn)急性心肌

梗死、心絞痛等癥狀。以上分析資料說明,奧曲肽治療上消化道出血的療效是肯定的,其在止血方面具有迅速、準(zhǔn)確、安全、適應(yīng)性廣等多個(gè)特點(diǎn),無明顯不良反應(yīng)。特別是對(duì)上消化道大出血合并心血管疾病,以及不宜手術(shù)或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過大的患者更為適用。本研究結(jié)果同時(shí)還表明,奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑組具有止血迅速、再出血率低、無明顯不良反應(yīng)、安全等優(yōu)點(diǎn),從而能大大縮短患者的住院時(shí)間。雖然奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療會(huì)增加一定的藥物費(fèi)用,但是其止血速度快,輸血量減少,停藥后再出血率低,又可縮短住院時(shí)間,并不會(huì)增加住院費(fèi)用。最終表明,采用奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑治療上消化道大出血,療效顯著,快速,安全,并能在很大程度上減輕患者的痛苦,而且整體治療費(fèi)用較低,值得廣泛推廣應(yīng)用。

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