上消化道大出血臨床診斷與治療體會(huì)

周福華

(吉林省松原市前郭縣中醫(yī)院 吉林松原 131100)

急性上消化道大出血是指有嘔血、便血(大量黑便)導(dǎo)致血壓、脈搏明顯改變或血紅蛋白濃度從正常時(shí)的130～150g/L下降到l00g/L以下,或血細(xì)胞比容短時(shí)間內(nèi)下降到30%以下[1]。我院自2006年1月至2009年6月收治上消化道大出血128例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男85例,女43例,年齡24～76歲。起病時(shí)嘔血者18例,血便者22例,嘔血伴血便者88例,休克35例,伴胸悶、心悸、頭暈者80例,腹痛56例,血紅蛋白＜90g/L110例。

1.2 診斷方法

上消化道大出血的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)及胃鏡檢查等綜合判斷。

1.3 治療方法

(1)補(bǔ)充血容量:快速輸入晶體液及膠體液,配血及輸血,輸血量應(yīng)以使病人血色素達(dá)70g/L以上,紅細(xì)胞壓積30%以上為準(zhǔn);(2)口服或胃管注入止血藥:如去甲腎上腺素冰鹽水洗胃,口服凝血酶等;(3)靜脈使用止血藥如立止血、止血芳酸、維生素K等;(4)降低門(mén)靜脈壓藥物及抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜藥物,垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素、受體阻滯劑、質(zhì)子泵阻滯劑等;(5)三腔二囊管壓迫止血;(6)內(nèi)鏡止血。情況緊急者行急診手術(shù)。

2 結(jié)果

治愈120例,治愈率93.75%,死亡8例(其中5例為急診手術(shù)),死亡率為6.25%。死亡原因:肝功能衰竭4例,心力衰竭2例,心肌梗死1例,肺部感染1例。治療后并發(fā)癥18例,其中再次出血7例,出血部位感染5例,肺部感染4例,粘連性腸梗阻1例,十二指腸殘端瘺1例等。

3 討論

3.1 上消化道大出血病因診斷

上消化道大出血我們通常是依照患者以往的病史、纖維胃鏡、體查和手術(shù)探查以及放射性核素這些作為診斷的依據(jù)。通過(guò)對(duì)患者的以往病史以及體查來(lái)對(duì)上消化出血進(jìn)行確診,實(shí)際作用有限。對(duì)于僅僅只出現(xiàn)嘔血或者便血的癥狀,難以得出正確的診斷結(jié)果,只有通過(guò)其他的檢查來(lái)協(xié)助我們做出診斷。急診胃鏡通常是在大出血后24～48h這個(gè)區(qū)間之內(nèi)。急診內(nèi)窺鏡的診斷率是80%～94%,已經(jīng)是目前最有效的確診方法。本組急診胃鏡的確診率95.31%(122/128),全部是在24h內(nèi)進(jìn)行的檢查。對(duì)于急性胃粘膜病變而言,胃鏡檢查具有較大的實(shí)用性,可以迅速確診。因?yàn)榧毙晕刚衬げ∽兌际窃诒砻媲椅刚衬つ軌蜓杆俚脑偕迯?fù),這就讓需要及早使用胃鏡來(lái)檢查,否則損害已經(jīng)被修復(fù),無(wú)法查明。在確定出血原因之后,通過(guò)內(nèi)鏡治療能夠?qū)崿F(xiàn)有效止血和再次出血。

3.2 內(nèi)鏡下止血方法及機(jī)制

3.2.1 局部使用止血藥物 我們通過(guò)使用凝血酶、立止血和組織膠合物等止血藥物來(lái)止血,是利用閉塞病灶四周的血管來(lái)起到止血的效果。

3.2.2 通過(guò)注射腎上腺素高滲鹽水和無(wú)水乙醇以及乙氧硬化醇來(lái)達(dá)到形成血栓的目的,這樣在讓繼發(fā)纖維形成來(lái)產(chǎn)生止血的效果。

3.2.3 在出血血管處使用血管夾,利用血管夾在出血血管處的壓迫作用來(lái)止血。

3.2.4 利用微波等在出血處發(fā)出熱效應(yīng),從而讓組織凝固,這樣同樣可以達(dá)成止血的目的。

3.2.5 使用曲張血管套扎 對(duì)于出血較快(每分鐘>0.5mL)且難以確定出血位置的患者可以利用選擇性腹腔動(dòng)脈造影術(shù),這樣還可以在發(fā)現(xiàn)出血部位時(shí)使用經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行栓塞術(shù)。

3.2.6 對(duì)于上消化道大出血的治療 現(xiàn)在各類(lèi)止血方法已經(jīng)改進(jìn)許多,有達(dá)到80%的患者可以使用不用手術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)止血的要求。吳志強(qiáng)等報(bào)道指出利用內(nèi)鏡來(lái)治療上消化道大出血的有效率可以有90%,本組胃鏡治療止血率為82.81%(106/128)。所以,我們對(duì)于上消化道大出血的患者,尤其是那些有高危與高齡的患者,要首先考慮使用非手術(shù)的治療方法。利用內(nèi)鏡止血等一系列的非手術(shù)治療方法,即便不能夠完全起到手術(shù)治療的作用,但是可以讓患者安全的渡過(guò)急性出血期。并且對(duì)于降低并發(fā)癥的出現(xiàn)和避免患者使用急診手術(shù)進(jìn)行治療有較大的現(xiàn)實(shí)意義。

[1]陳軍,林言箴.胃癌合并急性大出血的診治經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,25(7):394～396.

[2]越成信,趙光程,王有德.上消化道大出血的診斷和手術(shù)治療[J].臨床外科雜志,1994,2(6):282～283.

[3]孟憲民,張德恒.上消化道大出血[J].普外科臨床,1992,8(7):373～376.

[4]胡正操.急診胃鏡檢查對(duì)上消化道出血診斷價(jià)值探付[J].廣西醫(yī)學(xué),2003,25(2):225.

[5]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:636～640.

[6]吳志強(qiáng),殷健,陳立新,等.上消化道大出血391例急診內(nèi)鏡診治分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2001,18(1):45.