連續(xù)性血液濾過串聯(lián)血液灌流成功搶救重癥烏頭堿中毒臨床體會

王榮輝 謝麗萍 龍春莉 謝永祥

(1.廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530023; 2.廣西中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 廣西南寧 530001)

筆者單位在2005年6月至2009年6月用連續(xù)性血液濾過串聯(lián)血液灌流成功救治11例重癥烏頭堿中毒患者,療效顯著,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 烏頭堿中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]

11例重癥烏頭堿中毒患者,男7例,女4例;年齡36～72歲之間,5例為誤服外用的生烏頭泡酒中毒,5例為服用含有大量附子的中藥湯劑中毒;1例服用含草烏中藥湯劑中毒。11例患者均在發(fā)病后2～6h送到本院住院。

1.2 臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)

所有患者均有輕重不一的口舌、四肢或全身麻木、頭暈、多汗、惡心、嘔吐、腹痛、胸悶、氣短、呼吸困難等各種烏頭堿中毒的常見癥狀,1例心跳呼吸停止。1例并發(fā)急性腎衰竭1例(無尿,血尿素氮20.3mmol/L,血肌酐456.6umol/L)

1.3 心電圖特點(diǎn)

心電圖均表現(xiàn)為2種以的心伴失常。2例出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,1例出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,4例出現(xiàn)多源性、多形性、室早二聯(lián)律、三聯(lián)律等室性早搏,2例出現(xiàn)室性心動過速,1例出現(xiàn)室顫。

2 治療方法

確診后立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、徹底洗胃、導(dǎo)瀉,補(bǔ)液糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,給予升壓藥抗休克,給護(hù)胃、護(hù)心腦、護(hù)腎等藥物治療,并給地塞米松及利尿藥等加速毒物排泄。及時運(yùn)用抗膽堿藥阿托品靜脈注射,至“阿托品化”,根據(jù)病情而定。對血壓下降、休克者給予升壓抗休克治療。對l例心跳呼吸停止病人,施行心肺復(fù)蘇、電擊除顫等,約5min心跳呼吸恢復(fù)。2例昏迷、呼吸衰竭者給緊急氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。盡早建立有效血管通路進(jìn)行連續(xù)性血液濾過及血液灌流。采用貝朗CRRT機(jī),血濾器為聚砜膜AV600S,灌流器為珠海麗株醫(yī)用生物材料有限公司的HA-330,血流量200～220mL/min,置換液量3000mL/min,串聯(lián)治療3h后換下灌流器繼續(xù)行連續(xù)性血液濾過治療,根據(jù)病情決定治療時間。1例急性腎衰者加用血液透析,維持3周。

3 結(jié)果

11例患者均在發(fā)病后2～6h送到本院行連續(xù)性血液濾過串聯(lián)血液灌流治療?；颊呔霈F(xiàn)血壓下降,需要多巴胺、阿拉明維持,其中1例出現(xiàn)心跳呼吸停止,實(shí)施了心肺復(fù)蘇,1例出現(xiàn)室顫,進(jìn)行了電除顫。所有患者經(jīng)連續(xù)性血液濾過串聯(lián)血液灌流治療后,病情都明顯好轉(zhuǎn)。一般2～3h左右神志轉(zhuǎn)清,4～5h呼吸和血壓基本平穩(wěn)、嘔吐明顯減少、末梢循環(huán)顯著改善,逐漸減少升壓藥劑量,5～7h心律完全恢復(fù)正常,停用升壓藥和阿托品等。充分治療后,病情一般不復(fù)發(fā)。11例患者中,1例病人治療2h恢復(fù)竇性心律,3h停止灌流后又出現(xiàn)二聯(lián)律,繼續(xù)連續(xù)性血液濾過治療24h后,予行第二次串聯(lián)血液灌流治療才完全恢復(fù)正常。其余10例串聯(lián)治療3h后換下灌流器繼續(xù)連續(xù)性血液濾過治療8～24h,病情沒有反復(fù)。1例并發(fā)急性腎衰者短期維持血液透析,3周后尿量增多至1000mL/d,腎功能正常。

4 討論

毛茛科植物烏頭的母根為川烏、草烏,附生于母根的部分稱附子。此類藥物味辛、性熱、有大毒,內(nèi)含烏頭堿及其衍生物。烏頭堿毒性強(qiáng)大,具有心臟毒性和神經(jīng)毒性[2～3]。烏頭堿對迷走神經(jīng)有強(qiáng)烈的興奮作用,通過膽堿能神經(jīng)抑制竇房結(jié),導(dǎo)致竇性心動過緩或停搏。并可直接作用于心肌,產(chǎn)生高頻異位節(jié)律,使部分心肌的應(yīng)激性和傳導(dǎo)性不一致,形成多個折返激動,導(dǎo)致多發(fā)、多源室早、室速、室顫。對中樞及末梢神經(jīng)均有先興奮后麻痹作用,運(yùn)動中樞麻痹使肢體不能運(yùn)動,延腦中樞麻痹使血壓下降、呼吸抑制,重者心跳停止、呼吸衰竭。烏頭堿具有劇毒且能迅速通過消化道吸收,中毒極為迅速[4],因而及時催吐、徹底洗胃等不能使已吸收的毒物有效排出,是導(dǎo)致呼吸中樞抑制或麻痹及引發(fā)嚴(yán)重的心律失常致心臟驟停而死亡的主要原因[5～7]。以往搶救烏頭堿中毒,主要是對抗迷走神經(jīng)的興奮和糾正心律失常,在洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡的基礎(chǔ)上,使用阿托品、利多卡因等控制癥狀,等待機(jī)體自身清除排泄毒物,這種治療對中毒較輕患者有效,但對嚴(yán)重病例,單純藥物治療癥狀消除慢,死亡率高。重癥烏頭堿中毒搶救時不僅常存在肺水腫、腦水腫、心律失常與稀釋毒素間的矛盾,而且反復(fù)大量多次洗胃在實(shí)際搶救中有一定困難,易引起水、電解質(zhì)代謝紊亂,血液灌流能迅速清除血液內(nèi)的毒素,有效防治呼吸麻痹、心律失常和猝死的發(fā)生[8]。

近年來,對重癥患者予血液灌流,通過活性炭吸附以清除毒物和毒性代謝產(chǎn)物,療效顯著,但單純血液灌流治療易反復(fù)。因?yàn)躅^堿屬雙酯型二萜類生物堿,親脂性強(qiáng),可通過活性炭吸附血液灌流清除,中毒早期進(jìn)行療效顯著。血液灌流后血液中的毒物濃度相對降低,但組織中的毒物可重新進(jìn)入血液,使臨床中毒癥狀再度加重。本組11例病人中毒較重,來勢兇險,經(jīng)內(nèi)科搶救處理,中毒癥狀未能緩解,而采用連續(xù)性血液濾過串聯(lián)血液灌流治療。我們發(fā)現(xiàn)該方法治療比一般內(nèi)科保守治療有著更好的療效,且克服了單純血液灌流治療后易反復(fù)的缺點(diǎn),一方面中毒癥狀緩解迅速,另一方面病情不反復(fù),成功率高。因此,我們認(rèn)為連續(xù)性血液濾過串聯(lián)血液灌流是治療烏頭堿中毒的一種有效方法。對服毒量大、中毒癥狀嚴(yán)重的病人,應(yīng)及早進(jìn)行連續(xù)性血液濾過串聯(lián)血液灌流。

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