建立卒中單元治療急性腦卒中療效觀察

啟 明 辛 國

(1.吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,132012 2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

卒中單元(stroke unit,SU)是針對腦卒中患者綜合性治療和康復(fù)的醫(yī)療單元。狹義的卒中單元是指在醫(yī)院的一定區(qū)域,由神經(jīng)?？漆t(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、心理醫(yī)師、語言康復(fù)師和社區(qū)全科醫(yī)師組成的有機(jī)整體,對腦卒中患者進(jìn)行全面的藥物治療、肢體功能康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育,是能改善住院腦卒中患者醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)。廣義的卒中單元是把患者的管理延續(xù)到出院后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的治療、康復(fù)、教育、社會(huì)保健,形成卒中管理的社會(huì)系統(tǒng)。

我院自2008年起,借鑒北京天壇醫(yī)院卒中單元醫(yī)療模式經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我院中西醫(yī)結(jié)合的特點(diǎn),建立了符合我院實(shí)際情況,并能夠?qū)嵤┎僮鞯木C合卒中單元,現(xiàn)將建立過程及療效觀察做如下介紹。

基礎(chǔ)建設(shè)

1.具備建立卒中單元基礎(chǔ)設(shè)施。依據(jù)歐洲卒中促進(jìn)會(huì)(ENSI)指南要求,我院具備建立卒中單元基本條件。①24h內(nèi)隨時(shí)可以進(jìn)行CT、MRI檢查。②建立規(guī)范的卒中治療指南和操作程序。③在評價(jià)和治療中,有神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、綜合ICU、中醫(yī)康復(fù)科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多科系的密切合作。④有經(jīng)過特殊培訓(xùn)的卒中單元專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍。⑤有專業(yè)康復(fù)醫(yī)師和技師完成患者早期康復(fù)(包括語言治療、作業(yè)治療和物理治療)治療。⑥有專業(yè)的中醫(yī)診療隊(duì)伍對患者進(jìn)行辨證論治的整體傳統(tǒng)中醫(yī)治療。⑦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師可建立康復(fù)網(wǎng)絡(luò),指導(dǎo)患者及家屬做好出院后社區(qū)、家庭訓(xùn)練及回歸社會(huì)的準(zhǔn)備。⑧24h內(nèi)完成的超聲檢查設(shè)備。⑨先進(jìn)配套的實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備。⑩各科均配備了多功能監(jiān)護(hù)設(shè)備。

2.制訂標(biāo)準(zhǔn)文件。結(jié)合我院的實(shí)際情況制訂出可操作的卒中單元工作指南,并根據(jù)學(xué)科情況的進(jìn)展和變化不斷修訂。如腦卒中處理流程圖,腦卒中診治臨床路徑,腦卒中的治療規(guī)范等。

3.組建卒中小組。由一名副院長負(fù)責(zé)相關(guān)科室協(xié)調(diào)工作,神經(jīng)內(nèi)科主任負(fù)責(zé)組建一個(gè)卒中小組,組員包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、綜合ICU醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、中醫(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師及經(jīng)過特殊訓(xùn)練的卒中專業(yè)護(hù)士。依會(huì)診制度來約束各科室共同完成腦卒中患者的診療全程。

4.卒中單元的運(yùn)作方式。從初診懷疑為腦卒中開始,卒中小組對患者病情作出初步判斷,與患方談話后決定患者收住神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科或綜合ICU病房,再依據(jù)腦卒中的性質(zhì)采取不同的治療方案。卒中單元小組定期聯(lián)合查房,制定有針對性的個(gè)體化治療方案。

一般資料

選擇2008年住院的急性腦卒中患者做為觀察組,選擇2007年住院的急性腦卒中患者作為對照組,所有病例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實(shí)。兩組患者均為該地區(qū)隨機(jī)發(fā)病的急性腦卒中患者,其居住條件、飲食習(xí)慣、生活習(xí)俗基本相同。觀察組共50例,男26例,女24例;年齡 30～80歲,平均58.2歲;按美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)標(biāo)準(zhǔn)分為:輕度(0～10分)23例,中度(11～22分)18例,重度(23～40分)9例。對照組50例,男 28例,女22例;年齡 31～77歲,平均56.5歲;輕度 25例,中度 17例,重度8例。兩組在性別、年齡、輕重程度、卒中性質(zhì)方面均無顯著性差異(P＞0.05)。

治療方法

對照組除接受常規(guī)藥物治療外,配合針灸、中醫(yī)康復(fù)等傳統(tǒng)治療模式進(jìn)行常規(guī)治療。觀察組按照卒中單元醫(yī)療模式,卒中小組定期對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估,并做出相應(yīng)的治療計(jì)劃,物理治療師進(jìn)行的肢體功能鍛煉,語言治療師進(jìn)行的語言訓(xùn)練,心理治療師進(jìn)行的心理治療,社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行健康教育等。

觀察指標(biāo):觀察兩組住院期間的臨床療效,住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn):按神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效。治愈:功能缺失評分減少46%～90%,病殘程度為1～3級。好轉(zhuǎn):功能缺失評分減少18%～45%。未愈:功能缺失評分減少或增加17%以內(nèi)。

觀察組治愈21例,好轉(zhuǎn)19例,未愈9例,死亡1例,治愈率42%,死亡率2%,總有效率80%。對照組治愈 11例,好轉(zhuǎn) 16例,未愈 19例,死亡 4例,治愈率22%,死亡率8%,總有效率54%。

兩組患者住院天數(shù)及費(fèi)用比較:觀察組:總住院天數(shù)1075天,總住院費(fèi)用209062.00元,平均住院天數(shù)21.5天,平均住院費(fèi)用4181.24元。對照組:總住院天數(shù)1110天,總住院費(fèi)用215881.00元,平均住院天數(shù)22.2天,平均住院費(fèi)用4317.62元。

討論

卒中單元并非是一種藥物或一種技能,而是一種新的病房管理模式。它最大的特點(diǎn)就是把過去那種單純以藥物為主體的治療模式改為系統(tǒng)、規(guī)范的卒中單元管理和治療指南,多科協(xié)同工作,早期康復(fù)治療,家屬的積極參與及健康教育和生活護(hù)理指導(dǎo)結(jié)合起來,形成一種整體的綜合治療模式。定期的多學(xué)科專家聯(lián)合查房可以增進(jìn)醫(yī)患感情,干預(yù)患者的不良心境,促進(jìn)家屬對患者的支持。以卒中單元的模式治療急性腦卒中對降低急性腦卒中的死亡率、感染發(fā)生率、減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用,提高患者的生活質(zhì)量等方面具有顯著的優(yōu)越性。

卒中單元從收治的患者和管理模式可以分為四類:①急性卒中單元(acute stroke unit):收治急性期的患者,早期(5～7天)出院;這種卒中單元模式強(qiáng)調(diào)重癥監(jiān)護(hù)。②康復(fù)卒中單元(rehabilitation stroke unit):收治7天以后的患者,重點(diǎn)是康復(fù)治療。③綜合卒中單元(comprehensive stroke unit):聯(lián)合急性和康復(fù)卒中單元,收治急性患者,也提供數(shù)周的康復(fù)治療。④移動(dòng)卒中單元(mobile stroke unit):沒有特定治療區(qū)域。循證醫(yī)學(xué)提示最有效的模式是綜合卒中單元。卒中單元的精髓是治療的標(biāo)準(zhǔn)化和多學(xué)科協(xié)作治療。標(biāo)準(zhǔn)化體現(xiàn)在指南指導(dǎo)下的診療;多學(xué)科協(xié)作治療體現(xiàn)于除了藥物治療之外,還有康復(fù)的早期介入和健康教育。我院采用的是綜合卒中單元,治愈率和總有效率方面,治療組均優(yōu)于對照組,兩組比較均有顯著性差異(P＜0.01)。平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用兩組比較均無顯著性(P＞0.05)。這表明在沒有明顯增加住院時(shí)間和住院費(fèi)用的前提下,應(yīng)用卒中單元醫(yī)療模式治療急性腦卒中的臨床療效顯著提高。

總之,引用卒中單元理念綜合治療急性腦卒中,對患者神經(jīng)功能恢復(fù),降低病死率及致殘率,提高生存質(zhì)量,提高患者回歸社會(huì)的能力有著重要的意義,值得臨床推廣。