復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療和護(hù)理

李向華 譚友春 何全英 張秀梅

廣西欽州市第一人民醫(yī)院肝膽外科（535000）

復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石是結(jié)石彌漫分布于左右肝內(nèi)膽管或結(jié)石位于較高的分支肝管上，可發(fā)生膽管狹窄、肝實(shí)質(zhì)萎縮、肝膿腫或膽管癌，是膽管結(jié)石病中最嚴(yán)重的病例，一直以來以病變廣泛、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、復(fù)發(fā)率高而成為危害人類健康的常見重大疾病之一[1-5]。復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石病當(dāng)前的外科治療觀點(diǎn)是更早的切除性治療，肝切除術(shù)已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要手術(shù)方式[1-6]。目前復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的圍手術(shù)期護(hù)理仍是一項(xiàng)重要的臨床課題，現(xiàn)將護(hù)理綜述如下。

1 目前復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石病的外科治療發(fā)展?fàn)顟B(tài)[1-7]

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的外科治療主要靠外科手術(shù)并輔助內(nèi)鏡及藥物治療。手術(shù)方式大概分為三類：肝葉或肝段切除、肝管腸道吻合和肝管切開取石并引流。近20年來，肝部分切除技術(shù)得到了迅速的普及和提高，特別是近10年相關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝部分切除術(shù)式日益增多，肝葉或肝段切除治療是目前能獲得最好結(jié)果的主要術(shù)式。術(shù)后主要并發(fā)癥有術(shù)后出血、肝功能不全、肝腎綜合征、膽瘺、感染、胸腔積液等。

2 復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石病外科治療的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估及心理護(hù)理

術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括生理、心理及社會(huì)狀況等方面。正確的評(píng)估有利于制訂正確的個(gè)性化護(hù)理措施，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)成功避免再手術(shù)的關(guān)鍵[1-6]。此類患者病情多反復(fù)發(fā)作，痛苦大，都有恐懼、焦慮、孤獨(dú)等異常感知，對(duì)手術(shù)預(yù)后有多種顧慮，因此術(shù)前心理護(hù)理很重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從關(guān)懷、鼓勵(lì)出發(fā)，以恰當(dāng)?shù)难哉Z和安慰的口氣對(duì)患者作適度的解釋，以高尚的道德，高超的醫(yī)護(hù)技術(shù)，良好的儀表和情緒去影響患者、感染患者，喚起患者對(duì)生活的熱情，驅(qū)散患者抑郁、恐懼、焦慮孤獨(dú)等感知。向患者交待手術(shù)的目的及必要性，詳細(xì)介紹科室開展此項(xiàng)手術(shù)的情況，使其了解有關(guān)疾病知識(shí)，手術(shù)效果，術(shù)前、后如何配合以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和術(shù)后應(yīng)注意的事項(xiàng)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心，使其以良好和平穩(wěn)心態(tài)對(duì)待即將到來的手術(shù)，積極配合術(shù)前、術(shù)后治療，提高手術(shù)的成功率[8-12]。

2.1.2 高熱護(hù)理

復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石病常并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，體溫呈持續(xù)升高（39～40℃或更高），呈弛張熱型。主要原因是細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物以及抗原物質(zhì)等致熱物質(zhì)持續(xù)進(jìn)入血流所至[13]。嚴(yán)密觀察體溫變化，q4h測(cè)體溫，采用溫水擦浴、冰敷等物理降溫，防止體溫繼續(xù)升高。在物理降溫的基礎(chǔ)上，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予藥物降溫，遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用足量有效的廣普抗生素，以有效控制感染使體溫恢復(fù)正常。做好口腔及皮膚護(hù)理。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前必須協(xié)助醫(yī)師查清復(fù)雜的病情，對(duì)患者做全面檢查，如三大常規(guī)、免疫系統(tǒng)功能、心電圖、 胸片、B超、CT、膽道造影等檢查；必須糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，糾正低蛋白血癥，糾正凝血缺陷，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)肝治療[1-7]。對(duì)合并有糖尿病、高血壓的患者，積極控血壓與血糖，空腹血糖控制在8.9mmol/L，血壓控制在18.6/12kPa，以增加患者耐受手術(shù)的能力[10,12]；術(shù)前指導(dǎo)患者為手術(shù)后的變化作適應(yīng)性訓(xùn)煉：術(shù)前1周練習(xí)臥床大小便，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，吸煙者勸其戒煙；術(shù)前備皮并配血，以備術(shù)中出血。術(shù)前晚予清潔灌腸消除宿便，以促進(jìn)術(shù)后腸道功能的早期恢復(fù)，亦有利于預(yù)防術(shù)后肝昏迷的發(fā)生[14]。術(shù)前12h禁食、4h禁水，術(shù)前遵醫(yī)囑用術(shù)前藥、留置胃管、尿管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

術(shù)后患者入ICU病房監(jiān)護(hù)，護(hù)士首先了解手術(shù)采用的麻醉方式、術(shù)中阻斷肝動(dòng)脈時(shí)間長(zhǎng)短和出血情況，肝斷面的處理情況、術(shù)中是否順利，引流管的放置及作用[12]，立即接通各種管道，明確標(biāo)志妥善固定并保持引流通暢。給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)，注意保暖，避免意外損傷。對(duì)術(shù)后患者可能出現(xiàn)的情況作充分的估計(jì)，嚴(yán)密觀察患者BP、P、R、心率的變化及意識(shí)表情，對(duì)危重、失血較多的患者每30min測(cè)1次BP，平穩(wěn)后改1小時(shí)1次，及時(shí)靜脈補(bǔ)液，注意滴速勿過快，還要準(zhǔn)確記錄出入量、了解肝腎功能，為合理補(bǔ)液提供依據(jù)。BP平穩(wěn)后取半坐臥位，減輕腹壁張力并減少膈下膿腫的發(fā)生。要準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)征兆并及時(shí)處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2.2 各管道的護(hù)理

肝部分切除輔以膽腸吻合、引流，手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后留置的引流管有胃管、T管、腹腔引流管、尿管等多管道，加強(qiáng)管道護(hù)理有利于觀察和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此各引流管應(yīng)有明確的標(biāo)志并妥固定，保持各引流管通暢，防止扭曲、脫落[10,13,15-16]。對(duì)腹腔引流管和T管要定時(shí)擠壓，防止堵塞。準(zhǔn)確地觀察和記錄各引流管引流液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后患者腸功能恢復(fù)時(shí)應(yīng)及早拔除胃管、尿管。T管護(hù)理要按T管護(hù)理常規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行，帶T管出院者，應(yīng)告知盡量穿寬松柔軟的衣服，以防T管受壓，避免提舉重物或劇烈活動(dòng)，注意引流袋的高度不能超過傷口，防止膽汁逆流造成感染，有不適隨診。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持治療及飲食護(hù)理

肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因仍是一種營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是蛋白質(zhì)缺乏所至的營(yíng)養(yǎng)不良[17]。術(shù)后必須重視患者的營(yíng)養(yǎng)與水分的攝入，以促進(jìn)代謝機(jī)能的恢復(fù)。在患者未恢復(fù)進(jìn)食或量不足時(shí)，需叢胃腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。遵醫(yī)囑靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液和充分的維生素C以及血漿和白蛋白，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。術(shù)后腸功能恢復(fù)慢者應(yīng)按醫(yī)囑給予低壓灌腸以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。腸功能恢復(fù)后，進(jìn)清淡流質(zhì)，以后根據(jù)病情，逐漸過度到半流和普食，忌油膩食物及飽餐，少食蛋黃及動(dòng)物內(nèi)臟，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。注意觀察進(jìn)食后有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，如因膽道引流喪失膽汁，應(yīng)注意補(bǔ)充氯化鉀、氯化鈉，以維持電解質(zhì)平衡。

2.2.4 術(shù)后主要并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.2.4.1 術(shù)后出血

由于手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)面大，給患者機(jī)體較強(qiáng)的刺激，術(shù)后易并發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍出血及腹腔內(nèi)出血[18]。術(shù)后給予止血護(hù)胃治療，密切觀察生命體征、神志變化及出入量，還要觀察腹腔引流管引出液的性質(zhì)、量，并不斷順向?qū)σ鞴軘D壓，保持引流管通暢。若患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、血壓下降、脈搏加快、呼吸急速、四肢濕冷或腹腔引流量增多，顏色鮮紅，提示有腹腔出血的可能；胃管引出暗紅色或咖啡色液，提示有應(yīng)激性消化道潰瘍出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，穩(wěn)定患者情緒，及時(shí)對(duì)癥處理。出血較大者，在止血的同時(shí)配血，做好輸血的準(zhǔn)備及搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

2.4.4.2 胸腔積液

主要原因是：術(shù)前肝硬化、術(shù)后肝功能不良出現(xiàn)低蛋白血癥[19]。術(shù)后須嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣急、心慌、發(fā)熱等，應(yīng)行胸片或B超檢查，胸水量多時(shí)配合醫(yī)師行胸腔穿刺抽液。糾正低蛋白血癥。

2.4.4.3 感染

由于該手術(shù)術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)、切口大，術(shù)前均有不同程度感染，術(shù)后易發(fā)生切口感染、膈下感染及肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后BP平穩(wěn)后取半坐臥位，注意觀察切口有無紅腫、滲血、滲液；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氧飽和度及呼吸頻率、深度，認(rèn)真傾聽患者的主訴，有無胸悶、心慌、呼吸困難等不適；注意體溫變化；觀察腹腔引流管引流液的性質(zhì)，保持引流通暢。若患者術(shù)后持續(xù)高熱或術(shù)后3d突然高熱，腹腔引流管引出膿性液，則提示感染的存在。結(jié)合患者的癥狀體征及輔助檢查，分析感染部位，及時(shí)給予處理，加強(qiáng)有效抗生素治療，加強(qiáng)翻身、叩背協(xié)助排痰及霧化吸入，及時(shí)控制感染[18]。

2.4.4.4 肝功能不全及肝腎綜合征

肝功能不全是最常見并發(fā)癥[5]；術(shù)后必需嚴(yán)密觀察患者神志變化，監(jiān)測(cè)肝腎功能及血電解質(zhì)。術(shù)后持續(xù)吸氧2～3d，流量3～5/L/min，以提高血氧濃度增加肝細(xì)胞的供氧量，利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)[19]。如術(shù)后再次出現(xiàn)黃膽或黃膽加重、逐漸加重的氮質(zhì)血癥、少尿、低血鈉、低尿鈉，伴有不同程度的低蛋白血癥，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等都提示可能出現(xiàn)肝腎綜合征，應(yīng)配合醫(yī)師擴(kuò)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂，給予血漿、白蛋白或右旋糖酐進(jìn)行擴(kuò)容，以增加腎小球?yàn)V過率，同時(shí)注意保護(hù)肝、腎功能，禁用對(duì)肝腎功能有損害的藥物，逐漸恢復(fù)其功能。保持大便通暢，術(shù)后3d仍未排便，應(yīng)灌腸，降低腸道氨的吸收，減少肝性腦病發(fā)生[10,19]。

2.4.4.5 膽漏的觀察及護(hù)理

膽漏是肝葉切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[19,21]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部體征，保持T管及腹腔引流管的通暢，若患者出現(xiàn)腹膜炎體征及腹腔引流管引出膽汁樣液體或切口敷料被膽汁樣液污染，應(yīng)警惕膽漏的發(fā)生。一旦發(fā)生膽漏，應(yīng)將患者取右側(cè)臥位或半坐臥位，采用腹腔雙套管引流，早期禁食、胃腸減壓并補(bǔ)液，加強(qiáng)抗感染及支持療法，保證T管、腹腔引流管通暢至關(guān)重要[13,19-21]。

3 健康教育和出院指導(dǎo)

健康宣教的目的是教給患者有關(guān)疾病護(hù)理知識(shí)和技能，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，讓其自覺配合醫(yī)療護(hù)理，有利于疾病的恢復(fù)[15]。護(hù)士在工作中應(yīng)積極采取各種方式、方法與患者接觸和交流。健康教育是健立在熟悉和了解患者的基礎(chǔ)上，解決患者的實(shí)際問題，滿足患者生理、心理、社會(huì)各方面的需要，內(nèi)容包括飲食、休息、活動(dòng)、、影響傷口愈合的相關(guān)因素、心理指導(dǎo)方式及康復(fù)指導(dǎo)等[13]。術(shù)后患者膽道引流管帶管時(shí)間較長(zhǎng)，影響患者活動(dòng)，要指導(dǎo)患者妥善保護(hù)引流管，以防引流管牽拉脫落。鼓勵(lì)協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，早期下床活動(dòng)有利于預(yù)防肺部并發(fā)癥、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、防止腸粘連、促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡及下肢靜脈血栓形成[13,15]。指導(dǎo)患者出院后仍須注意休息，進(jìn)少油膩、高維生素、低脂飲食。烹調(diào)方式以蒸煮為宜，少吃油炸類的食物。適當(dāng)體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。遵醫(yī)囑服消炎利膽藥，定期復(fù)查對(duì)預(yù)防膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)起一定的作用。

4 結(jié) 論

綜上所述，復(fù)雜性膽管結(jié)石治療為肝膽外科的難題，雖然部分肝切除術(shù)已成為治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手術(shù)方式，但手術(shù)方式仍有高度個(gè)體化，每個(gè)病例診療計(jì)劃的實(shí)施都有一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此對(duì)該疾病的圍手術(shù)期護(hù)理，需要從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予全方面多層次的周詳護(hù)理，要求護(hù)士要有扎實(shí)的理論知識(shí)和不斷更新的?？萍夹g(shù)知識(shí)，除嚴(yán)密觀察病情及生命體征的變化外，還要有預(yù)見性和主動(dòng)性，及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行分析及判斷，采取果斷和完善的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥，保證專科護(hù)理質(zhì)量，提高手術(shù)成功率。

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