僵人綜合征證治淺析

史鳳磊 周 震

僵人綜合征證治淺析

史鳳磊1周 震2

通過(guò)診治臨床病例闡述僵人綜合征的發(fā)病機(jī)制、診治要點(diǎn)并淺述中醫(yī)辨治思路。認(rèn)為本病屬中醫(yī)學(xué)“痙證”、“瘛疭”范疇。辨證以虛為本，實(shí)為標(biāo)，陰血虧虛、筋燥失養(yǎng)為本虛，六氣、痰、瘀諸邪襲擾為標(biāo)實(shí)。治則以養(yǎng)血柔筋正源為主，祛邪清流為輔，以芍藥甘草湯為主方，據(jù)諸標(biāo)實(shí)邪氣合藥治療。

僵人綜合征 發(fā)病機(jī)制 中西醫(yī)辨治

1山東省青島市立醫(yī)院(青島266000)

2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(青島266001)

僵人綜合征(stiff－man syndrome，SMS)是一種以不受意識(shí)控制的進(jìn)行性、波動(dòng)性的中軸和近端肢體肌肉強(qiáng)直與痙攣僵硬為特點(diǎn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。常在應(yīng)激狀態(tài)如精神緊張、隨意運(yùn)動(dòng)以及聲覺、痛覺等體感刺激時(shí)出現(xiàn)癥狀或癥狀加重。肌電圖顯示連續(xù)的運(yùn)動(dòng)單元活動(dòng)和間歇性反射性肌陣攣。本病于1956年由Moersch與Woltman首次發(fā)現(xiàn)并命名[1]，1989年Lorish提出至今仍有價(jià)值的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本病較少見，至2005年國(guó)內(nèi)僅報(bào)道了125例病例[3]。我們臨床工作中收治的1例乳腺癌患者在住院期間突發(fā)SMS，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療收到較好的療效。

1 病例資料

患者女性，56歲，因“右乳癌8年，全身疼痛、雙下肢活動(dòng)不利2月”于2009年7月入院。患者胸背、肩、雙髖、膝關(guān)節(jié)等多處疼痛，雙下肢麻木、活動(dòng)不利，痛觸覺減退，不能自主排尿，全身骨掃描示胸腰椎、肋骨、股骨干等多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤，腹部CT示多發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤。因患者為腫瘤晚期，予姑息對(duì)癥支持治療，美司康定止痛，香菇多糖、復(fù)方苦參注射液調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤。半月后患者開始突然反復(fù)發(fā)作四肢強(qiáng)直僵硬并胸腹部板緊感，多于靜脈針刺、情緒波動(dòng)、噪聲刺激及疼痛加重時(shí)發(fā)作，睡眠時(shí)無(wú)發(fā)作，舌紅少苔，脈弦細(xì)。發(fā)作時(shí)全身疼痛加重，呼吸困難，胸腹部板緊感，臥位不能翻身，腰椎前凸，四肢屈曲僵硬不能拉伸，腹肌張力增高，每次發(fā)作持續(xù)30min以上，病理征陰性，皮肌反射陽(yáng)性，予安定10mg肌注后可緩解，緩解后全身疲乏無(wú)力，大汗淋漓。風(fēng)濕免疫系列抗體、甲狀腺功能、血糖、顱腦MRI、腦電圖等均無(wú)異常，肌電圖示四肢放松狀態(tài)下大量持續(xù)性運(yùn)動(dòng)單位電位發(fā)放。應(yīng)用安定后肌電圖異常消失。符合Lorish的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷為SMS。予安定5mg，每日3次口服后明顯緩解，但仍偶有間斷發(fā)作。因美司康定、安定同時(shí)服用且劑量較大，患者神志常恍惚，且擔(dān)心呼吸抑制，遂加用中藥治療，安定減量為2.5mg，每日3次口服。法擬養(yǎng)陰柔筋，緩急通絡(luò)。藥用芍藥甘草湯加味:赤白芍各30g，甘草20g，木瓜15g，伸筋草30g，雞血藤30g。水煎服，日1劑，分早晚2次服用。用藥半月后上述癥狀未再發(fā)作。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 Meinckd等[4]通過(guò)SMS患者的藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)提出本病是由于腦干內(nèi)對(duì)控制軀干中軸和肢帶肌群張力起抑制作用的神經(jīng)功能障礙引起。1988年Solimena等[5]在患者血清和腦脊液中發(fā)現(xiàn)谷氨酸脫羧酶 (GAD)抗體，而認(rèn)為是自身免疫性疾病，目前GAD抗體已在60% ～70%SMS患者中得到證實(shí)，且安定治療有效可能就是對(duì)中樞神經(jīng)性兒茶酚胺能神經(jīng)元的抑制或γ－氨基丁酸能神經(jīng)元的激活。隨著研究觀察的深入，發(fā)現(xiàn)SMS患者中30%～60%伴發(fā)胰島素依賴型糖尿病，10%并發(fā)自身免疫性甲狀腺疾病，5%并發(fā)白癜風(fēng)以及重癥肌無(wú)力、惡性貧血等[6]，均提示有自身免疫性疾病基礎(chǔ)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)5% ～10%SMS伴發(fā)癌癥(多為女性，伴乳腺癌)，且證實(shí)有3例伴乳腺癌病人體內(nèi)存在抗amphiphysin(位于神經(jīng)元突觸前膜)抗體[7]，此抗體和GAD抗體很少共存于同一個(gè)體[8]。Butler發(fā)現(xiàn)伴發(fā)縱隔腫瘤的SMS患者存在Gephyrin抗體，Gephyrin是一種選擇性聚集于抑制性突觸的突觸后膜上的細(xì)胞溶質(zhì)蛋白[9]。部分乳腺癌和小細(xì)胞肺癌病人伴發(fā)SMS，amphiphysin抗體陽(yáng)性，并在癌組織中表達(dá)，其中有半數(shù)病例用強(qiáng)的松龍及對(duì)腫瘤進(jìn)行治療后病情改善[7]。提示SMS可能為副腫瘤綜合征的一種表現(xiàn)。因此SMS發(fā)病可能是多因素多元化的，在多種疾病過(guò)程中伴發(fā)的一種臨床綜合征，目前共同觀點(diǎn)認(rèn)為它是一種自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) Lorish提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)至今仍有參考價(jià)值:(1)前驅(qū)期一過(guò)性的軀干僵直、痛性痙攣癥狀。(2)逐漸擴(kuò)展至肢體近端肌肉，出現(xiàn)行動(dòng)不便及保持平衡困難。(3)脊柱因椎旁和腰部肌肉僵直成固定形態(tài)(多為脊柱前凸)。(4)突然的移動(dòng)、噪音和情緒波動(dòng)引起痙攣。(5)運(yùn)動(dòng)和感覺檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。(6)智力正常。(7)肌電圖檢查見持續(xù)運(yùn)動(dòng)單位電位，靜脈注射安定后立刻消失。(8)在血清和腦脊液中檢出高濃度抗GAD抗體或amphiphysin抗體。本文病例即據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)診斷成立。

2.3 藥物治療 治療原則為最大限度地控制僵硬和痙攣，提高患者的生活自理能力，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜和其他不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥，降低病死率。自Howard報(bào)道首次應(yīng)用安定取得滿意效果后，苯二氮類藥物已被廣泛應(yīng)用，劑量必須要個(gè)體化且逐漸增加，安定每日量15～100mg不等，亦可單獨(dú)使用氯硝西泮或與安定聯(lián)合使用，但往往由于過(guò)度鎮(zhèn)靜不能耐受大劑量治療而降低效果。如本病例因同時(shí)應(yīng)用嗎啡制劑限制了安定藥量不能過(guò)大導(dǎo)致病情控制不良。血漿置換與免疫調(diào)節(jié)治療也有較好療效，靜脈應(yīng)用免疫球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍是其中最主要的方法。成人應(yīng)用免疫球蛋白總劑量2g/kg體質(zhì)量，可0.4g/(kg·d)或 1.0g/(kg·d)，每月 2 次，共 3 個(gè)月。效果可維持達(dá)1年[8]。甲基強(qiáng)的松龍采用500mg/d靜滴，5d以后改用口服100mg/d，逐漸減量至10mg/d，6周內(nèi)有穩(wěn)定療效者應(yīng)維持治療1年以上。亦可兩者同時(shí)應(yīng)用。血漿置換可作為靜脈應(yīng)用免疫球蛋白的替代療法，按25mg/kg體質(zhì)量于2周內(nèi)置換。有報(bào)道骨骼肌松弛藥巴氯芬(氯苯氨丁酸)鞘內(nèi)注射可迅速緩解重癥患者癥狀，但可能出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)衰竭如呼吸抑制、尿崩癥及頻繁抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)，且其半衰期短，突然停藥可誘發(fā)死亡[10]。其他如硫加賓和A型肉毒桿菌毒素亦用于SMS的治療。

2.4 中醫(yī)藥辨治思路 結(jié)合SMS的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痙證”、“瘛疭”范疇?！端貑?wèn)·至真要大論》篇云“諸痙項(xiàng)強(qiáng)皆屬于濕”，“諸暴強(qiáng)直皆屬于風(fēng)”。《傷寒論》又復(fù)論“剛痙”、“柔痙”，于是后世醫(yī)家如孫思邈、朱肱成無(wú)己等均從風(fēng)寒濕等外因闡發(fā)致痙之由，至吳鞠通提出“六氣皆能致痙”?！度蚍健肥紫汝U發(fā)內(nèi)傷致痙的機(jī)理，謂“原其所由，多由亡血筋無(wú)所營(yíng)，故邪得以襲之”。《景岳全書·痙證》篇?jiǎng)t明確提出:“血液枯燥，所以筋攣”、“筋急者當(dāng)責(zé)其無(wú)血”、“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營(yíng)筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證”，認(rèn)為證屬筋脈之病，總由肝腎陰虛，精血虧損不能滋養(yǎng)經(jīng)筋所致，并說(shuō)明病機(jī)“蓋謂肝邪之見，本由肝血之虛，肝血虛則燥氣乘之，而木從金化風(fēng)必隨之”?？虑佟秱畞?lái)蘇集》亦云“痙以狀命名，因血虛而筋急”、“凡痙之為病，因外邪傷筋者少，因血虛筋急者多”、“六氣為患，皆足以致痙，……不燥則不成痙矣”。且指出“痙之始也，本非正病，必夾雜于他病之中”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)SMS常與糖尿病、其他自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等相關(guān)。

綜上所述本病辨證當(dāng)以虛為本，實(shí)為標(biāo)，陰血虧虛、筋燥失養(yǎng)為本虛，六氣、痰、瘀諸邪襲擾為標(biāo)實(shí)。針灸理療因可誘發(fā)肌痙攣致療效不佳，本例觀察中藥療效較好。治療以養(yǎng)血柔筋正源為主，祛邪清流為輔，源正流清則病得解。葉天士強(qiáng)調(diào)“攻病驅(qū)風(fēng)，皆劫氣傷陰，是為戒律。若攻風(fēng)劫痰，舍本求末矣”，柯琴亦謂“凡痙之為病……如誤作風(fēng)治，用辛散以助陽(yáng)，則真陰愈虛，用燥劑以驅(qū)風(fēng)，則血液愈涸。虛而不補(bǔ)，不死何待”。故治以芍藥甘草湯為主方，據(jù)諸標(biāo)實(shí)邪氣加味合藥?！秱摗分幸延性摲骄徏苯獐d的記載:“腳攣急……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”、“脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯爾乃脛伸”，曹穎甫釋此方“一以達(dá)營(yíng)分，和脾陽(yáng)，使脾陽(yáng)動(dòng)而營(yíng)陰通，則血能養(yǎng)筋而腳伸矣”。方中芍藥，血藥也，味酸苦，《本草備要》曰“補(bǔ)血，瀉肝，斂肝陰”;甘草，氣藥也，味甘，《別錄》謂其“溫中下氣，通經(jīng)脈，利血?dú)狻?。二藥酸斂甘補(bǔ)如葉天士云“酸能斂陰生津，甘藥可令津回，酸甘可化陰生液”，自然化陰生血，填補(bǔ)津液，濡養(yǎng)筋脈?！妒颐劁洝吩啤敖钅烁沃?，肝氣不順，筋乃縮急”，而白芍之苦又能瀉肝驅(qū)邪，緩急止痛。故二藥相伍可奏酸甘化陰，補(bǔ)虛和營(yíng)，養(yǎng)血柔筋，緩急止痛之功。臨床中多白芍、赤芍同用，取赤芍活血之性，治久病入絡(luò)、血脈瘀滯不利之證，白芍和血養(yǎng)陰，療陰虧血少之證，有寓補(bǔ)于通之妙。二芍用量宜重不宜輕，尤其白芍一般30～90g之間，甘草12～30g之間?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)芍藥、甘草相伍，對(duì)橫紋肌、平滑肌痙攣，無(wú)論是中樞性或末梢性均有鎮(zhèn)靜作用，對(duì)機(jī)體或四肢橫紋肌攣急有效。還能增加腦和脊髓內(nèi)抑制性遞質(zhì)GABA含量，能改善肌張力，對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控具有廣泛性、復(fù)雜性，并在高級(jí)和低級(jí)中樞層面均有影響，以高級(jí)中樞為主[11]。并且能顯著提高機(jī)體特異性和非特異性免疫功能，實(shí)驗(yàn)顯示能顯著提高小鼠腹腔巨噬細(xì)胞吞噬百分率、吞噬指數(shù)，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，溶血空斑及溶血素的形成[12]。這也間接說(shuō)明了芍藥甘草湯治療SMS的藥理機(jī)制。

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