通腑法在中風(fēng)病中的運(yùn)用

韋春燕

通腑法在中風(fēng)病中的運(yùn)用

韋春燕

中風(fēng)病 通腑法

廣西壯族自治區(qū)欽州市欽北區(qū)人民醫(yī)院(欽州535000)

通腑法又稱(chēng)下法，是中醫(yī)治療的八法之一。近年來(lái)，通腑法在中風(fēng)病中的治療得到廣泛運(yùn)用，相關(guān)報(bào)道甚多?，F(xiàn)綜述如下。

1 中風(fēng)腑實(shí)證產(chǎn)生的機(jī)制

中風(fēng)病的病因病機(jī)很復(fù)雜，歷代醫(yī)家論述頗多，但歸納起來(lái)不外乎本虛標(biāo)實(shí)。在本為肝腎陰虛、氣血衰少，在標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂。劉茂才等[1]認(rèn)為中風(fēng)無(wú)論何因，均可致腑氣不通。肝為起病之源，胃為傳病之所，木橫土衰或氣虛血瘀，必致脾胃斡旋升降失常，致中州運(yùn)化傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，且中風(fēng)急性期多為陽(yáng)火亢盛，火熱內(nèi)熾即可爍液成痰，助陽(yáng)化風(fēng)，又可消爍津液，致胃腸燥結(jié)，腑氣不通，形成腑實(shí)證。同時(shí)，中風(fēng)之人平素多有膏粱厚味的飲食習(xí)慣，好逸少勞的生活方式，長(zhǎng)期緊張的精神狀態(tài)，致使脾胃受傷，痰濁內(nèi)生;或五志過(guò)極，肝郁化火，爍津成痰，津液不足，腸道失潤(rùn);加之制動(dòng)或?qū)矣妹撍畡?，?dǎo)致津液缺失，故大便干結(jié)[2]。現(xiàn)代大量的臨床亦觀察到大便秘結(jié)是中風(fēng)病急性期常見(jiàn)的癥狀。在中風(fēng)病非急性期，曹曉嵐[3]亦認(rèn)為病人雖以本虛為主，然而虛損到一定程度，可見(jiàn)由虛致實(shí)或虛實(shí)夾雜證候，故虛證但有可下之癥，亦應(yīng)及時(shí)運(yùn)用通腑瀉下，并總結(jié)出中風(fēng)各期均可見(jiàn)腑實(shí)證候，建議及早運(yùn)用通腑法。

2 通腑法在中風(fēng)病中的運(yùn)用

最早將通腑法用于中風(fēng)病的首推金元時(shí)代張?jiān)?，其?chuàng)立的三化湯為治療中風(fēng)腑實(shí)便秘的代表方，其后劉河間、沈金鰲、張錫純等亦注意到通腑法對(duì)治療中風(fēng)病的重要性?，F(xiàn)代治療中風(fēng)病，根據(jù)中風(fēng)的不同階段，不同病機(jī)特點(diǎn)，通腑法常與他法配合使用，常用者有以下幾種。

2.1 化痰通腑法 適用于中風(fēng)痰熱腑實(shí)證。元代朱丹溪曾謂“半身不遂，大率多痰”。近十余年人們認(rèn)識(shí)到急性期以痰熱腑實(shí)證候比較常見(jiàn)，初步形成了急性期以通腑化痰為主要治則的治療方法[4]。陳霖[5]用大黃溫膽湯加減配合注射用清開(kāi)靈治療痰熱腑實(shí)型急性缺血性中風(fēng)40例，結(jié)果治療組總有效率95%，對(duì)照組為84.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王新志教授亦提倡化痰通腑攻下法應(yīng)作為中風(fēng)病急性期治療之常規(guī)大法，并研制出具有化痰通腑攻下之功的中風(fēng)星蔞通腑膠囊[6]。

2.2 通腑瀉熱法 適用于中風(fēng)發(fā)病之初或發(fā)病期，以氣粗、口臭、舌紅苔黃或燥、脈弦者為辨證要點(diǎn)。孫曉東等[7]認(rèn)為通腑瀉熱法是中風(fēng)急性期采用的主要治則之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“閉者通之，逆者降之”，通其腑氣，導(dǎo)熱下行，不但使腑氣通暢，氣血得以敷布，痹通絡(luò)活，而且使阻于腸胃的痰火積滯迅速排除，濁氣下降，不能上沖熏擾神明，糾正氣血之逆亂。劉淑風(fēng)[8]用通腑瀉熱法治療急性中風(fēng)35例，結(jié)果基本治愈20例，顯效9例，有效5例，無(wú)效1例，總有效率97.14%。孫書(shū)森[9]用通腑瀉熱法治療中風(fēng)陽(yáng)閉證亦取得較滿意效果。

2.3 祛瘀通腑法 一直以來(lái)，活血祛瘀法治療缺血性中風(fēng)及出血性中風(fēng)穩(wěn)定期的療效是肯定的，臨床上報(bào)道也較多。近年來(lái)出血性中風(fēng)在急性期運(yùn)用活血化瘀治療也屢有報(bào)道。祛瘀通腑法是針對(duì)血瘀腑實(shí)證提出來(lái)的。蕭明珍等[10]認(rèn)為通腑法的運(yùn)用不僅可瀉腑實(shí)，暢氣機(jī)，且有利于瘀血的消散及吸收，增強(qiáng)療效。張仲景治瘀，大黃是其主要藥物，如桃核承氣湯、大黃牡丹湯、大黃?蟲(chóng)丸等，皆為瘀實(shí)同治、推陳出新之法，有實(shí)則通瀉，無(wú)實(shí)則活血。兩法合用，相得益彰。朱文宗等[11]治療高血壓腦出血患者，在血腫微創(chuàng)清除術(shù)后加用活血通腑法方藥，結(jié)果急性期(14d)病死率為12.1%，對(duì)照組為25.0%，治療后90d治療組日常生活能力優(yōu)于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組。

2.4 通腑開(kāi)竅法 適用于中風(fēng)閉證。癥見(jiàn)神昏、牙關(guān)緊閉、口噤不開(kāi)，肢體強(qiáng)痙，此乃中風(fēng)病之急重癥。如腑實(shí)燥結(jié)，則熱毒上擾清竅，清竅閉塞而逐加重神昏，治療以開(kāi)竅醒腦通腑為要。劉茂才教授通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并研制了通腑醒神膠囊，正是為中風(fēng)中臟腑之陽(yáng)閉證或陰閉證痰邪積滯、腑氣不通而設(shè)。制劑由番瀉葉、虎杖、人工牛黃粉、天竺黃、瓜蔞仁等組成。諸藥合用，腑氣得通，濁氣下降，不能上沖擾亂神明，而達(dá)到通腑開(kāi)竅之目的。劉樹(shù)權(quán)等[12]認(rèn)為竅閉證在中風(fēng)的發(fā)生過(guò)程中為臨床常見(jiàn)證，尤其是急性中風(fēng)更易出現(xiàn)竅閉證病理表現(xiàn)。因而通腑開(kāi)竅法實(shí)為治療中風(fēng)重要之法。然而中風(fēng)病的治療，在治腦的同時(shí)，要立足于大腸氣機(jī)的正常運(yùn)行，以保持腑氣通暢。只有腑氣順暢，才能腑通腦安。

2.5 通腑息風(fēng)法 甘健等[13]認(rèn)為中風(fēng)早期以陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)、大便秘結(jié)之本虛標(biāo)實(shí)多見(jiàn)，并在中風(fēng)發(fā)病早期(2～4周)應(yīng)用息風(fēng)通腑法治療患者30例，結(jié)果能顯著提高中風(fēng)病的療效。方由羚羊角粉、鉤藤、全蝎、石決明、生大黃、石菖蒲、三七、鮮竹瀝、水蛭、地龍等加減組成，其中羚羊角、鉤藤、全蝎、石決明平肝息風(fēng)，大黃瀉下通腑，石菖蒲、鮮竹瀝逐痰開(kāi)竅，三七、水蛭、地龍活血化瘀。諸藥合用，使腑氣通暢，邪有出路，達(dá)到平肝息風(fēng)、開(kāi)竅醒神、氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)疏通的目的。

2.6 滋陰通腑法 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在中風(fēng)急性期的數(shù)日內(nèi)，特別是已用脫水藥的患者，可迅速出現(xiàn)口渴、煩燥、便干、舌紅絳、苔少或黃燥等癥狀。所以采用滋陰法糾正和防止陰津虧虛是中醫(yī)治療急性中風(fēng)的一個(gè)重要原則[14]?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》云“肝風(fēng)腎液內(nèi)枯，陽(yáng)擾風(fēng)旋乘竅”。陰液虧虛，腸失滋潤(rùn)，大腸秘結(jié)，熱邪內(nèi)阻，進(jìn)一步耗竭真陰，則陽(yáng)獨(dú)亢，虛火不得下潛而病情加重。故治療上應(yīng)注意運(yùn)用滋陰通腑。張賽等[15]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用增液承氣湯和四物湯加減治療陰虛血瘀腑實(shí)型腦血栓形成55例，總有效率96.3%。

2.7 通腑瀉毒法 近10年來(lái)，不少醫(yī)家認(rèn)識(shí)到毒邪在中風(fēng)發(fā)病中的地位，以痰瘀毒互結(jié)來(lái)分析該病的病機(jī)。如王永炎[16]認(rèn)為“邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒，中風(fēng)后，可產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等毒邪，破壞形體，損傷腦絡(luò)”。故盡早清除毒邪是提高中風(fēng)治愈率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。凌方明等[17]在此基礎(chǔ)上研制了純中藥的復(fù)方制劑腦毒清顆粒。方中膽南星、全瓜蔞、地龍豁痰、開(kāi)竅以祛痰毒，丹參、水蛭活血化瘀以散瘀毒，大黃、枳實(shí)通腑降濁以泄熱毒及腑毒。諸藥合用可改善腦血液循環(huán)，清除腦內(nèi)瘀毒、熱毒、痰毒和腑毒(暢源性毒素)等“內(nèi)生毒邪”。

綜觀上述可見(jiàn)，各醫(yī)者在臨床治療中風(fēng)并非僅運(yùn)用單一治法，因痰、火、風(fēng)、氣、血、虛等致病因素互相影響，互相作用，致使癥候多樣，紛繁雜亂，故臨床上常多法合用。根據(jù)腑氣不通的特點(diǎn)，辨證論治，或化痰通腑祛瘀，或清熱化痰通腑，或化痰通腑開(kāi)竅，或養(yǎng)陰化瘀通腑，或息風(fēng)通腑祛瘀等。

3 通腑法在中風(fēng)病中的運(yùn)用原則

臨床上常以便干便秘、舌苔黃膩、脈弦滑為應(yīng)用通腑法的基本指征。近年來(lái)，許多醫(yī)家認(rèn)為通腑法的應(yīng)用不必拘泥于上述三大指征。劉茂才等[1]認(rèn)為只要不是中風(fēng)脫證，或者大便泄瀉失禁，即使沒(méi)有明顯腑實(shí)證，中風(fēng)病發(fā)，重癥或閉證患者，都可以即時(shí)開(kāi)始給予通腑治療。方順淼[18]治療中風(fēng)病提出以下心得:“昏迷開(kāi)竅，通腑為用”，“虛證可攻，貴在配伍”，“活血祛瘀，勿忘大黃”。而張勇等[19]提醒，通腑法可耗傷正氣，妄用攻下藥常致心慌，氣短，自汗，口干，舌紅少津，脈沉緩等，故建議臨床應(yīng)根據(jù)病情和體質(zhì)合理選用攻下法，中病即止，一旦腑氣得通，再改用他法，防止苦寒太過(guò)傷正，轉(zhuǎn)為脫證。陳苡靖[20]建議:(1)使患者大便保持在每日2次左右為宜;(2)大便通下后，應(yīng)根據(jù)癥狀的好壞而減少劑量或運(yùn)用緩下劑繼續(xù)用藥，但要以腑氣通暢、舌苔漸退為度;(3)如為元?dú)馑≈酗L(fēng)脫證通腑法自當(dāng)禁用。

4 通腑法治療中風(fēng)病的機(jī)理

肖琳[21]分析通腑法應(yīng)用于中風(fēng)病急性期的意義在于:(1)釜底抽薪，直折暴逆之氣機(jī)。(2)敷布?xì)庋?，暢達(dá)血脈。(3)推陳出新，邪有出路。(4)急下存陰，以防竭脫。現(xiàn)代研究認(rèn)為通腑法與西醫(yī)脫水療法相當(dāng)，具有減輕腦水腫及腦細(xì)胞損傷等作用。胡建芳等[22]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)通腑法開(kāi)通玄府，能減輕大鼠急性局灶性腦缺血再灌注損傷的腦含水量，減輕腦組織病理?yè)p傷程度，從而減輕神經(jīng)功能缺損癥狀。高祖明[23]經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)通腑法可改善腦腸肽對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)功能，使血管活性腸肽、P物質(zhì)、胃動(dòng)素(MOT)的釋放量增加，促使腸管運(yùn)動(dòng)，清除氨類(lèi)、吲哚等腸道有害物質(zhì)。總之，經(jīng)過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷研究發(fā)現(xiàn)通腑法治療急性期中風(fēng)病可改善人體的新陳代謝，清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，排除毒素;增加胃腸活動(dòng)，降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài);調(diào)整植物神經(jīng)紊亂，穩(wěn)定血壓;降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫;促進(jìn)血腫吸收，增強(qiáng)腦供氧;調(diào)整血管通透性，改善微循環(huán);預(yù)防和減輕應(yīng)激性潰瘍和肺部感染;減輕神志障礙，有利于肢體功能恢復(fù)，減輕后遺癥，提高患者生存質(zhì)量[24]。

5 結(jié)語(yǔ)

通腑法治療中風(fēng)作用是肯定的，歷代醫(yī)家一直比較關(guān)注，特別是近十余年來(lái)，從腑實(shí)證形成的機(jī)制到通腑法運(yùn)用的作用機(jī)理、給藥途徑、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究等方方面面皆有，但在遣方用藥上多以自擬方為主，且缺乏大宗病例的觀察，客觀性和科學(xué)性有所欠缺。另外，中醫(yī)治病講究的是辨證論治，不同患者，不同時(shí)期，不同癥狀，選用的方藥不同，在這一方面無(wú)客觀的量化指標(biāo)。中風(fēng)起病以病急多見(jiàn)，常有神昏竅閉者，雖目前除了口服給藥，尚有鼻飼、灌腸、直腸滴注等方法，但這方面研究、報(bào)道并不多，不能滿足臨床急救的需要。因此完善通腑法在中風(fēng)病治療中的各個(gè)環(huán)節(jié)是今后需要側(cè)重的問(wèn)題。

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