11例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床分析

李冬梅 王偉娟 張 偉 王媛博

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是一種少見的腦血管疾病，主要是指靜脈竇血栓形成，而靜脈竇血栓形成很罕見，按病變性質(zhì)分為非炎性顱內(nèi)靜脈血栓形成和炎性顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。近年隨著高分辨放射影像技術(shù)的應(yīng)用，使該病的早期診斷和治療成為可能，筆者復(fù)習(xí)了國(guó)內(nèi)外的有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)11例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例；年齡15～47歲，平均24.2歲。均經(jīng)頭顱磁共振成像（MRI）及磁共振血管成像（MRA）檢查明確診斷。

1.2 方法

收集患者臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀頭痛10例，癲癇3例，意識(shí)障礙3例，單癱、偏癱各2例，視物模糊1例。1例為分娩后2周，1例功能性子宮出血性貧血，1例長(zhǎng)期口服避孕藥，1例病前中耳炎1個(gè)月，1例病前膿胸1周。其余病因不明。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2例周圍血白細(xì)胞增高，1例紅細(xì)胞及血紅蛋白增高，1例血紅蛋白降低；11例腰穿腦脊液壓力均增高超過280mmH2O，2例甚至超過400mmH2O，2例細(xì)胞數(shù)增多，蛋白增多；1例有紅細(xì)胞，糖及氯化物正常。

2.3 影像學(xué)檢查

7例頭顱CT檢查，6例正常，1例為蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱磁共振成像（MRI）及磁共振血管成像（MRA）檢查，1例正常，10例異常。其中2例為上矢狀竇異常信號(hào)，2例為乙狀竇異常信號(hào)，1例為右側(cè)橫竇、乙狀竇及頂枕部上矢狀竇可見短T1、等T2信號(hào)影，頂部縱裂內(nèi)可見一條形短T1、等T2信號(hào)影連接頂部上矢狀竇，1例為右側(cè)乙狀竇、橫竇血栓形成伴右枕葉出血，1例為上矢狀竇血栓形成伴蛛網(wǎng) 膜下腔出血，1例為橫竇的短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，1例為海綿竇異常信號(hào)影，1例為直竇異常信號(hào)；MRA正常的1例患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）發(fā)現(xiàn)上矢狀竇閉塞。

2.4 治療和預(yù)后

給予一般治療包括降顱壓，改善循環(huán)，對(duì)癥及病因治療。炎性血栓經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)給予敏感的抗生素治療1個(gè)月；非炎性給予抗凝及溶栓治療：低分子肝素0.4mg皮下注射，1次/12h，連用2～4周后繼續(xù)給予口服華法令治療10周。痊愈（顱內(nèi)壓正常，不遺留神經(jīng)功能障礙）6例，好轉(zhuǎn)（顱內(nèi)壓轉(zhuǎn)為正?；蛏愿撸R床癥狀明顯好轉(zhuǎn)）4例，死亡1例。

3 典型病例

患者女性，44歲，主訴頭痛、視物模糊1周。頭痛為后枕部持續(xù)性脹痛，伴惡心嘔吐，視物模糊，無發(fā)熱，無復(fù)視，無肢體活動(dòng)障礙，無頭頸部外傷史及顏面部感染史。既往有功能性子宮出血性貧血1年。無遺傳性疾病家族史。查體：血壓130/80mmHg，脈搏86次/min，體溫36.6℃，呼吸20次/min。一般情況：清醒狀態(tài)，顏面部無感染，無頭皮靜脈充盈，心肺無異常，雙側(cè)頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈無雜音，腹軟，無肝脾腫大，四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常，無杵狀指。神經(jīng)系統(tǒng)：精神、語言正常，眼球各向運(yùn)動(dòng)正常，無復(fù)視，右眼視力下降為指動(dòng)，眼底：視盤水腫，無眼底出血，聽力粗測(cè)正常，面紋對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌張力、肌力及肌容積正常，深感覺及淺感覺正常，共濟(jì)正常，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：外周血象：Hb 90g/L，腦脊液：外觀清亮、無色，葡萄糖、氯化物正常，細(xì)胞數(shù)正常，壓力：320mmH2O。X線胸片正常，頭顱磁共振成像（MRI）：右側(cè)橫竇、乙狀竇及頂枕部上矢狀竇可見短T1、等T2信號(hào)影，頂部縱裂內(nèi)可見一條形短T1、等T2信號(hào)影連接頂部上矢狀竇。診斷：右橫竇、乙狀竇、上矢狀竇血栓形成。治療：給予低分子肝素：0.4mg皮下注射，1次/12h，連用4周后繼續(xù)華法令口服10個(gè)月，2周腰穿腦脊液壓力為210mmH2O，視物模糊改善；4周腦脊液壓力為120mmH2O，視物模糊消失。隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)及出血。

4 討 論

顱內(nèi)靜脈竇血栓是缺血性腦血管病的一種少見類型。除了發(fā)病率低外，其臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，故臨床診斷較困難，誤診率較高，可達(dá)50%。根據(jù)血栓形成的部位、速度、范圍及側(cè)支循環(huán)代償情況表現(xiàn)多樣性。本組患者出現(xiàn)頭痛為首發(fā)癥狀，既可單獨(dú)出現(xiàn)也可與局灶性神經(jīng)功能缺損、癲癇、意識(shí)障礙同時(shí)存在。很容易和動(dòng)脈性卒中、腦膿腫、腦腫瘤、腦炎及良性顱內(nèi)壓增高等相混淆，造成誤診誤治[1,2]。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的發(fā)病機(jī)制認(rèn)為是多種原因?qū)е碌母吣隣顟B(tài)所致，如全身衰竭，脫水，慢性消耗性疾病，妊娠，血液?。赫嫘约t細(xì)胞增多癥、血小板增多癥等，潰瘍性結(jié)腸炎，外科手術(shù)，先天性或獲得性心臟病，長(zhǎng)期口服避孕藥等，還有一部分無誘因或危險(xiǎn)因素。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)具有獨(dú)特的解剖生理特點(diǎn)：首先顱內(nèi)靜脈壁很薄，平滑肌少，沒有靜脈瓣及神經(jīng)支配，靜脈血可逆流；其次顱內(nèi)外靜脈有豐富的吻合支，顱外的感染可直接通過這些通道引起顱內(nèi)感染。還有顱內(nèi)靜脈血流速度緩慢，壓力低，一旦形成血栓易引起擴(kuò)散。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成出現(xiàn)顱內(nèi)出血的病理生理機(jī)制是靜脈竇血栓形成后，造成腦脊液回流受阻，靜脈系統(tǒng)內(nèi)淤血，靜脈壓升高，代謝產(chǎn)物滯留，導(dǎo)致血管壁受損，容易出現(xiàn)出血性腦梗死和腦水腫，而非動(dòng)脈阻塞的缺血性腦梗死；腦出血的占位效應(yīng)反過來可導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速升高，腦出血、腦水腫及顱內(nèi)壓升高三者可合并發(fā)生互為因果，后果嚴(yán)重者可致死亡[3,4]。所以詳細(xì)詢問病史至關(guān)重要。頭顱磁共振成像（MRI）及磁共振血管成像（MRA）因其為XⅦ，旺及利于隨訪，在靜脈竇血栓形成的診斷和療效觀察中發(fā)揮了重要的作用，對(duì)該病的明確診斷有較高的價(jià)值。頭顱磁共振成像（MRI）及磁共振血管成像（MRA）無法確診及有介入治療指征的患者必要時(shí)行數(shù)字減影血管造影（DSA）。

[1]李存江,王桂紅,王擁軍,等.腦靜脈竇血栓形成的早期診斷與治療[J].中華神經(jīng)內(nèi)科雜志,2002,35(2):65-67.

[2]任連坤,徐蔚海.神經(jīng)科疑難病例討論[M].第2集.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007:33-41.

[3]林衛(wèi)紅,吳江,劉群,等.顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓早期診斷及纖溶治療臨床研究[J].卒中與神經(jīng)疾病雜志,2000,17(6):353-354.

[4]侯玉仲.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床及影像學(xué)特點(diǎn)[J].醫(yī)學(xué)薈萃,2002,8(3):177-179.