經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)38例體會(huì)

劉峰

(吉林省樺甸市人民醫(yī)院 吉林樺甸 132400)

我院自2005年12月至2010年3月采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)治療膀胱腫瘤38例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2005年12月至2010年3月采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)治療膀胱腫瘤38例,多數(shù)病例是以間斷性無(wú)痛性肉眼血尿就診,只有2例為超聲體檢時(shí)發(fā)現(xiàn);年齡36～76歲,平均61歲,合并腦血栓后遺癥2例,合并冠心病6例;初次發(fā)病30例,術(shù)后復(fù)發(fā)8例;單發(fā)腫瘤27例,多發(fā)腫瘤11例;最多5枚,有蒂者32例;腫瘤直徑0.5～3.5cm,多數(shù)約1.0～1.5cm之間;腫瘤位于膀胱側(cè)壁15例,位于膀胱三角區(qū)14例,膀胱前壁及頂部6例,膀胱頸部3例;所有患者術(shù)前均行膀胱鏡檢查并行病理檢查,結(jié)果均為移行細(xì)胞癌,病理分級(jí)I級(jí)31例,∏級(jí)6例,Ⅲ級(jí)1例;術(shù)后均定期用絲裂霉素膀胱內(nèi)灌注。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均采用持續(xù)性硬膜外麻醉,取膀胱截石位,選用連續(xù)沖洗式F26電切鏡(電切功率120W,電凝功率80W),以5%葡萄糖溶液為沖洗液,低壓灌注(沖洗液高度為40cm),膀胱內(nèi)液體為150mL左右,觀察膀胱內(nèi)腫瘤位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、是否有蒂,以及腫瘤與管口關(guān)系,膀胱內(nèi)是否有結(jié)石,前列腺有無(wú)增生等,如腫瘤長(zhǎng)在側(cè)壁,首先用電灼反復(fù)刺激腫瘤根部,誘發(fā)有無(wú)閉孔神經(jīng)反射,如反射明顯請(qǐng)麻醉師應(yīng)用短暫肌松藥物,可明顯減少閉孔神經(jīng)反射發(fā)生幾率。腫瘤>3.0cm采用順行切除法,帶蒂腫瘤首先切除腫瘤至肌層,基底部予以電灼,再電切周圍2.0cm正常粘膜及淺肌層。對(duì)于大腫瘤采用側(cè)方切開,顯露腫瘤蒂部,切斷蒂纖維組織,最后切除全部腫瘤。位于膀胱頂部腫瘤,可采用弧形切除法。對(duì)于多發(fā)腫瘤先切除體積較小腫瘤,徹底止血后再切除大腫瘤。標(biāo)本分開送病理。術(shù)后即刻用絲裂霉素40mg膀胱灌注,保留30min。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間因腫瘤大小、數(shù)量不同而異,單發(fā)腫瘤在5～15min,多發(fā)腫瘤在20～50min之間,腫瘤切除率在100%,發(fā)生閉孔神經(jīng)反射4例,無(wú)膀胱穿孔、大出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后留置尿管不做持續(xù)膀胱沖洗,引流尿液為淡紅色。術(shù)后絲裂霉素膀胱灌注化療。所以患者經(jīng)過3個(gè)月～4年隨訪,復(fù)發(fā)7例,其中滿2年21例,3個(gè)月復(fù)發(fā)1例,6個(gè)月后復(fù)發(fā)5例,24個(gè)月復(fù)發(fā)1例;原位復(fù)發(fā)1例,異位復(fù)發(fā)6例;2次腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤細(xì)胞升級(jí)2例;復(fù)發(fā)率18.4%(7/38),無(wú)死亡病例。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤,絕大多數(shù)為表淺型腫瘤,傳統(tǒng)手術(shù)為開放手術(shù),腫瘤復(fù)發(fā)后再次手術(shù)難度加大,并且會(huì)有切口種植、感染等危險(xiǎn),增加病人痛苦。膀胱表淺型腫瘤占膀胱腫瘤70%,包括Ta、T1、Tis期,表淺型膀胱腫瘤中70%為Ta期,30%為T1期。腫瘤細(xì)胞類型95%以上是移形細(xì)胞癌,鱗癌和腺癌各占2%～3%左右。20%～30%移形細(xì)胞癌示有區(qū)域性鱗狀或腺性化生,故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腺性膀胱炎和腺性化生是癌前病變,應(yīng)密切觀察,由此膀胱腫瘤成為泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤,發(fā)病率達(dá)到6.44/10萬(wàn)。表淺型膀胱腫瘤3年內(nèi)復(fù)發(fā)率占50%～70%,約5%發(fā)展為浸潤(rùn)性癌,對(duì)于表淺型膀胱癌,尤其是低分級(jí)腫瘤,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)輔以術(shù)后規(guī)范膀胱灌注化療,治愈率達(dá)80%以上。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)的適應(yīng)證主要是病理G1、G2和臨床上Ta非浸潤(rùn)性乳頭狀瘤、T1、T2期淺表性非浸潤(rùn)性移形細(xì)胞癌。

臨床上判定膀胱腫瘤預(yù)后主要根據(jù)復(fù)發(fā)和腫瘤進(jìn)展情況。據(jù)有關(guān)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)資料顯示,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)后3年內(nèi)約50%～70%復(fù)發(fā),約5%發(fā)展為浸潤(rùn)性癌。腫瘤復(fù)發(fā)可分為3種:(1)新生腫瘤;(2)腫瘤種植;(3)腫瘤未切凈。為防止腫瘤種植可在術(shù)后立即用化療藥膀胱內(nèi)灌注,有效防止種植。膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率高多為膀胱內(nèi)新生腫瘤,原位復(fù)發(fā)少。有資料認(rèn)為TURBt與膀胱部分切除術(shù)后療效相同,且無(wú)腹壁種植和刀口感染等危險(xiǎn)。Ta、T1、Tis期膀胱腫瘤可首選TURBt。

為有效防止復(fù)發(fā)保證徹底切除全部腫瘤,手術(shù)時(shí)應(yīng)切除整個(gè)瘤體、蒂部、基底部,切除后電灼基底部,既有效止血,又能殺死殘留腫瘤細(xì)胞。而后再切除周邊2.0cm正常粘膜和淺肌層。切除范圍內(nèi)有輸尿管管口,可正常切除管口,切除長(zhǎng)度不超過輸尿管膀胱壁內(nèi)段1/3即可,但此處盡量避免電灼,否則容易引起管口狹窄。

近年來,隨著腔內(nèi)手術(shù)快速發(fā)展,TURBt已經(jīng)成為治療淺表性膀胱腫瘤最有效方法,它具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)后可再次手術(shù)等特點(diǎn),并且沒有開放手術(shù)腹壁種植等危險(xiǎn)。部分T2、T3期患者需要姑息切除時(shí)也可選用TURBt,可收到良好效果。只要嚴(yán)格掌握TURBt手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)要領(lǐng),可明顯提高患者治愈率,降低復(fù)發(fā)率。TURBt在很大程度上改善了患者生活質(zhì)量,是治療淺表性膀胱腫瘤首選手術(shù)方式。