高齡合并糖尿病在難治性心功能不全的臨床研究①

黎潔雯

(廣東省中山市人民醫(yī)院 廣東中山 528400)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2000年10月至2009年10月,在我院住院治療的2型糖尿病患者400例,進行心臟功能分類,按1994年(美國)心臟病學(xué)會對NYHA的心功能分級的再次修訂分級方案,對患者檢查如:心電圖、X線、超聲心動圖等,以此檢查心臟病變的嚴重程度。并將心功能Ⅱ級及Ⅱ級以上的患者作為研究對象,單獨分組,定為A組,2型糖尿病180例,另有220例無心功能不全患者為B組。

1.2 按分組分析比對內(nèi)容

(1)在臨床治療中記錄,對2組的缺血性心臟病、突發(fā)腦血管、高血壓、血脂代謝紊亂、腎功能損傷、輕微白蛋白尿、周圍血管病、周圍神經(jīng)病等發(fā)生情況、病死病例數(shù)進行統(tǒng)計對比。(2)對2組患者的年齡結(jié)構(gòu)、糖尿病病程、血糖水平變化、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)等糖尿病的基本監(jiān)測指標(biāo)進行統(tǒng)計對比。

1.3 結(jié)果統(tǒng)計

A組與B組的臨床特點對比,住院期間,A組死亡72例(其中心功能Ⅲ級以上58例,腎功能衰竭8例,猝死4例,其他2例),B組死亡45例(腎功能衰竭16例,腦卒中13例,猝死7例,其他9例)。

患者主要病理指標(biāo)比對,2組差異如下:(1)平均年:A組73.2年;B組66.8年。(2)病程:A組15.6;B組10.0。(3)缺血性心臟病:A組82(45.6%);B組例62(28.2%)。(4)腦血管意外:A組31例(17.2%);B組16(7.2%)。很明顯,在患者中出現(xiàn)死亡的高齡糖尿病合并心功能不全的比例很高,這是高齡合并糖尿病引起心功能不全,甚至導(dǎo)致死亡的最有利說明。

2 結(jié)果分析

糖尿病患者多數(shù)都有大血管、微血管病變,并伴心臟植物神經(jīng)病變,這樣的病變分別或共同使心臟負擔(dān)加重,是心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生病變誘因。病人的年齡越大,心功能衰減、不全的風(fēng)險也就越高。

流行病學(xué)研究顯示糖尿病與心衰有直接的聯(lián)系,但糖尿病引發(fā)心衰的病理、生理的直接原因還不是十分明了,目前臨床發(fā)現(xiàn)的病理機制只有:(1)高血糖導(dǎo)致的心肌糖代謝和脂代謝變化,心臟營養(yǎng)缺乏及冠狀動脈微血管病變引起的心肌缺血、缺氧,纖維組織增生、心肌細胞死亡、間質(zhì)纖維化。(2)患者出現(xiàn)的糖基化蛋白也在心肌間質(zhì)沉聚,降低心肌順應(yīng)性,引發(fā)心功能不全;高血糖還能刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),神經(jīng)內(nèi)分泌長期處在激活狀態(tài),對心臟及血管具有毒性危害,導(dǎo)致心肌細胞增厚、壞死等,還有心肌間纖維化,促使心臟增大和變形,使心臟功能惡化,而惡化的心功能又會對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活,如此形成惡性循環(huán),加重心功能不全。(3)糖尿病使胰島素抵抗,而高胰島素血癥會使心臟和血管壁肥厚,加速心功能不全的發(fā)展;高血糖也會導(dǎo)致氧化應(yīng)激,神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)改變,引起異?；虮磉_;高血糖時細胞因子如促使轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等表達增加,心肌變厚變硬,纖維組織增生,心肌收縮力降低,心室充盈受阻,這種情況完全可以造成心功能不全。

3 改善糖尿病合并心功能不全的方法

通過臨床資料,我們發(fā)現(xiàn)只有早期積極控制血糖、早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)心血管疾病并發(fā)癥,才能延緩心肌的重構(gòu)和粥樣硬化的病變,才能改善心功能和防止高齡糖尿病患者的心功能進一步惡化。

(1)一旦確診糖尿病,就要嚴格控制血糖指標(biāo),將血糖降至正常水平,這可以降低糖尿病并發(fā)的心肌病變和心肌梗死幾率。(2)注意效矯治血脂異常,應(yīng)保證血清總膽固醇維持在4.5mmol/L以下,低密度脂蛋白膽固醇維持在2.6mmo1/L以下,甘油三脂維持在1.7mmo1/L以下;通過對血脂的控制,能夠很好的防治糖尿病并發(fā)冠心病及其惡化引發(fā)的心功能不全。(3)注意降低血壓,因2型糖尿病患者有20%～60%同時并發(fā)有高血壓,而高血壓是引起左心室肥厚和損傷,并引發(fā)冠心病的危險因素,如不合理進行降壓可導(dǎo)致左心功能不全。血壓應(yīng)控制在130/80mmHg(17.3/10.7kPa,1kPa=7.5mmHg)以下,也可選用鈣拮抗劑和利尿劑等方法,這些藥物不僅有良好的抗高血壓作用,同時對防治糖尿病并發(fā)的心血管合并癥,包括心功能不全是有一定療效的。(4)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,目前研究認為該類藥物(如依那普利、賴諾普利、雷米普利、西拉普利)是防治高齡糖尿病并發(fā)心功能不全以及其他心血管合并癥的主要藥物,臨床療效顯著,有報告顯示該類藥物使發(fā)生心肌硬死的危險性下降四成,發(fā)生心功能不全的危險性下降三成。

4 結(jié)語

高齡合并糖尿病引起的心功能不全是普遍的糖尿病并發(fā)癥,其死亡率較高,在臨床的病例中也十分常見。通過分析病例我們可以看出,糖尿病的治病機理和病程是決定高齡糖尿病人合并心功能不全的主要原因,所以只有在治療過程中最大限度的減緩糖尿病引起心功能不全的誘因,才能很好的降低患者的心功能不全的死亡率。

[1]邱向燕.老年2型糖尿病合并冠心病心力衰竭107例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2007(23).

[2]李雪鋒,孫明謹,胡清,等.2型糖尿病并微血管病變患者血清腫瘤壞死因子α的測定及臨床意義[J].實用診斷與治療雜志,2006(10).

[3]虎子穎,李華.血清FFA、TNF-α與2型糖尿病患者大血管病變的相關(guān)性研究[J].實用診斷與治療雜志,2007(5).