30例糖尿病酮癥酸中毒患者臨床診治體會

曹 蕾 李素梅

1 安徽省蒙城縣第一人民醫(yī)院內(nèi)科（233500）

2 安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科（230001）

隨著近年來糖尿病發(fā)患者數(shù)的逐年上升，糖尿病酮癥酸中毒（diabetes ketotic acid，DKA）的患者也呈現(xiàn)出增多的趨勢。DKA是糖尿病急性嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是內(nèi)科常見急癥之一，其發(fā)病兇險，臨床表現(xiàn)多種多樣，易誤診、誤治[1]。為了進一步提高其臨床診治水平，降低其病死率，現(xiàn)將安徽省蒙城縣第一人民醫(yī)院近年來收治的30例DKA患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2009年6月安徽省蒙城縣第一人民醫(yī)院共收治30例DKA患者，均符合1999年WHO專家委員會公布的協(xié)商性報告中的診斷新標(biāo)準(zhǔn)[2]。男10例，女20例，年齡19～71歲，平均48.5歲；其中1型糖尿病11例，2型糖尿病19例；有糖尿病病史者14例，有高血壓病史者9例。病程5d～15年，其中6例以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀而就診。誘因：感染21例，飲食不當(dāng)2例，糖尿病治療不當(dāng)，自行中斷或減少藥物3例，無誘因4例。誤診情況：誤診3例，l例因昏迷誤診為腦炎，l例因發(fā)熱、咳嗽、休克誤診為中毒性肺炎，l例因足潰瘍、壞疽擬診脈管炎，長期中醫(yī)中藥治療，誤診為脈管炎并嚴(yán)重感染。

1.2 臨床表現(xiàn)

30例DKA患者，均有不同程度的煩渴，多尿病史，其中惡心、嘔吐11例，低血壓休克1例，昏迷3例，嗜睡4例，腹痛3例，發(fā)熱6例，呼吸加快14例，肢體活動障礙1例。合并癥：腎功能損害3例，雙側(cè)下肢潰瘍并感染、壞疽3例，腦梗死2例，急性上呼吸道感染4例，泌尿系感染3例，肺部感染1例，肺結(jié)核2例，妊娠1例，膽石癥1例。

1.3 實驗室檢查

30例DKA患者，空腹血糖波動在16.5～35.4mmol/L、尿糖++～+++、尿酮++～++++、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）3.9～18.7mmol/L、血鉀2.3～5.5mmol/L、血鈉120～150mmol/L、血氯80～120mmol/L、血滲壓283～314mmol/L。3例昏迷較重者尿酮強陽性，空腹血糖22.1～35.4 mmol/L、血鉀2.3～3.1mmol/L、二氧化碳結(jié)合力3.9～9.6mmol/L。

1.4 治療方法

在確診后，所有患者在綜合治療的同時：①補液，即補充體質(zhì)量的10%以上的生理鹽水。入院后第1天輸液總量在4000～5000mL，輸液速度為1000～2000mL/2h，對于可以飲水的患者鼓勵飲水，可以減少補液量，對有心腎肺功能不全或高齡患者應(yīng)適當(dāng)減少；②控制血糖，采用微泵小劑量泵入，設(shè)置基礎(chǔ)量為0.1U/(kg·h)，持續(xù)注射胰島素，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，基礎(chǔ)用量改為0.5U/(kg·h)；待血pH正常，尿酮轉(zhuǎn)陰后，重新設(shè)置基礎(chǔ)量，即將全天胰島素用量的1/2作為基礎(chǔ)量，另外1/2作為餐前負(fù)荷量。治療開始后每1～2h復(fù)查血糖，每12h復(fù)查尿酮1次，直到尿酮消失，依據(jù)酸中毒輕重每12～24h復(fù)查血二氧化碳結(jié)合力或（和）血pH值，重癥患者進行吸氧、心電監(jiān)護，依據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥。③治療過程中應(yīng)注意去除誘因，抗感染，糾正電解質(zhì)酸堿紊亂，常規(guī)補鉀開始的2～4h每小時補鉀1.0～1.5g，但也要注意尿量及血鉀的變化，嚴(yán)格遵循寧酸勿堿的原則，積極治療并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

30例DKA患者中，25例在24h內(nèi)血糖降至7.5～10.3mmol/L，平均（8.5±2.1）mmol/L，血酮、尿酮、尿糖轉(zhuǎn)陰，血鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力恢復(fù)正常，神志轉(zhuǎn)清，腹痛消失。其余5例在第2～3天達到上述標(biāo)準(zhǔn)，所有病例經(jīng)2～3周治療均痊愈出院。

3 討 論

DKA是糖尿病的一個急性并發(fā)癥，它是因體內(nèi)極度缺乏胰島素引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征，曾經(jīng)也是糖尿病的主要死亡原因[3]。

隨著治療方法的改進和醫(yī)療條件的改善，DKA的病死率已明顯下降，通過一系列綜合治療手段，特別是根據(jù)個性化的治療原則，密切觀察每個患者的具體病情，采取有針對性的治療方案，絕大多數(shù)DKA患者均能取得滿意的療效[4]。

由于DKA患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，進而導(dǎo)致腦功能紊亂以至昏迷。而且，脫水狀態(tài)下患者體內(nèi)的胰島素不能充分發(fā)揮作用，使病情進一步惡化。因此，治療的首要任務(wù)是通過補液，糾正脫水狀態(tài)，這是保證搶救成功的重要因素。但是，補液多少要視患者的脫水程度、血壓、尿量、心功能狀態(tài)、年齡等具體情況而定[5]。對于合并心腦血管疾病及老年患者應(yīng)注意輸液速度的控制，有條件可監(jiān)測中心靜脈壓。不能進食者可留置胃管補液，能進食者鼓勵多飲水。其次，是嚴(yán)格控制血糖。目前，臨床上廣泛應(yīng)用的胰島素泵可以在24h內(nèi)持續(xù)皮下小劑量輸注胰島素，這是所有胰島素治療方案中最能模擬正常胰腺分泌胰島素模式的方案。這種給藥方式最接近生理狀態(tài)，能夠較好地控制血糖，減少血糖波動。而且，可以防止低血糖、低鉀、腦水腫三大嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生而影響預(yù)后[6]。另外，由于DKA患者多因感染，飲食控制不當(dāng)及胰島素的中斷治療而發(fā)病，因此，治療過程中應(yīng)注意去除誘因，針對感染選擇合理有效的抗生素，并糾正患者的電解質(zhì)酸堿紊亂。由于治療過程中，可能出現(xiàn)低血鉀，因此，可采取預(yù)防性補鉀，只要患者尿量正常，血鉀＜5.5mmol/L即可補鉀，24h內(nèi)可補充鉀6～8g。對于治療前即有低鉀者治療開始就可補鉀，并注意監(jiān)測，通過補鉀可有效避免心律失常，心跳驟停及肌無力的發(fā)生。但補鉀過程應(yīng)當(dāng)注意速度一定要慢，以免誘發(fā)和加重腦水腫，防止反跳性堿中毒[7]。

綜上所述，對于DKA患者，應(yīng)盡快做出正確的診斷，迅速補液及正確使用胰島素，積極祛除誘因，同時采用支持治療，嚴(yán)密觀察病情、監(jiān)測血糖和電解質(zhì)是搶救成功的關(guān)鍵。同時，要做好DKA的預(yù)防工作，提高糖尿病患者的自我護理水平，掌握飲食控制、降糖藥及胰島素應(yīng)用方法，使患者血糖嚴(yán)格控制，忌隨意驟停胰島素，及時處理各種感染及其他誘因，積極監(jiān)測尿糖尿酮，以最大限度地預(yù)防或及早發(fā)現(xiàn)DKA，積極采取措施，以免造成嚴(yán)重后果。

[1]廖二元,趙楚生.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1532-1537.

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[3]程樺.內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2000:243.

[4]王艷芳,楊國銘.胰島素泵在糖尿病酮癥酸中毒治療中的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2007,9(6):68-70.

[5]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:811-812.

[6]劉新明,潘長玉,張達青,等.實用內(nèi)分泌學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:1397.

[7]劉宏娟.糖尿病酮癥酸中毒40例臨床分析[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,25(2):154-155.