高齡患者髖關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期處理

劉光通

河南省汝陽縣中醫(yī)院自2006年3月至2009年6月對30例75歲以上的高齡患者行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，無嚴重并發(fā)癥產(chǎn)生，近期隨訪效果好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男12例，女18例，75～92歲，平均83.5歲。病因：股骨頸骨折26例，股骨粗隆間骨折2例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例?；A(chǔ)?。焊哐獕翰?6例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病14例、心律失常4例、糖尿病6例、腦梗死后遺癥3例、慢性支氣管炎7例，其中12例（25%）合并兩種以上的基礎(chǔ)病，最嚴重的1位患者同時存在5種基礎(chǔ)病。ASA評分[1]：Ⅰ級14例、Ⅱ級9例、Ⅲ級5例、Ⅳ級2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

完善檢查，包括心電圖、血糖、血脂、肝功、腎功檢查，全面了解心、腦血管情況及肝腎功能狀態(tài)，綜合評價患者對手術(shù)的耐受能力。根據(jù)不同的基礎(chǔ)病及檢查結(jié)果，請內(nèi)科盡快會診，及時治療，盡可能使其主要臟器功能符合手術(shù)要求。①對半年內(nèi)發(fā)生腦出血或腦梗死患者不宜手術(shù)治療，但在半年以上穩(wěn)定性的腦血管疾病，在給予必要的藥物治療后，仍可進行手術(shù)。②對高血壓患者血壓控制在150/100mmHg以下；對有心律失?；颊哌M行24h動態(tài)心電圖檢查，確定心律失常的類型及嚴重程度，對癥治療，以控制嚴重的心律失常。但對心絞痛控制不良，6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死和腦血管意外，心功能不全Ⅲ級或Ⅲ級以上患者，不宜手術(shù)。③對慢性支氣管炎患者應給予抗生素預防性治療并測定肺功能狀態(tài)，有嚴重肺功能不全患者手術(shù)要慎重。④糖尿病患者血糖控制在10～8mmol/L以內(nèi)即可手術(shù)，注意不要把血糖降的太低，以免誘發(fā)心腦重要臟器的損害。本組術(shù)前等待及內(nèi)科治療時間4～20d，平均 7 d。

1.2.2 手術(shù)方法

本組30例患者，采用連續(xù)硬膜外麻醉24例，全身麻醉6例?；颊呷?cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，人工雙動股骨頭置換8例，骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換13例，混合型人工全髖置換7例，非骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換2例。術(shù)中進行心電監(jiān)護，在使用骨水泥前要進行髓腔充分沖洗，填塞骨水泥時要注意血壓波動，在整個手術(shù)過程中都要動作輕柔。

1.2.3 術(shù)后處理

對內(nèi)科基礎(chǔ)病較多、復蘇困難者，術(shù)后立即送ICU監(jiān)護，次日病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回病區(qū)，積極治療原發(fā)內(nèi)科疾病，同時重點防治上消化道出血、傷口感染及下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天可將床頭升高，鼓勵患者做股四頭肌肌力訓練及足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；次日拔除引流管，鼓勵患者坐起，深呼吸鍛煉，主動屈髖，但忌屈髖＞90°及盤腿動作；術(shù)后第2～3天，練習床邊站立；術(shù)后第4天起，扶拐不負重行走；逐步增加活動量，3個月后復診。

2 結(jié) 果

經(jīng)12～40個月（平均26個月）的隨訪，本組患者無1例發(fā)生死亡，術(shù)后3～6個月恢復生活自理。Harris評分70～94分，平均88分。術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死5例，腦梗死2例，深靜脈血栓5例，經(jīng)藥物治療均痊愈出院。股骨干上段劈裂骨折2例。本組未發(fā)現(xiàn)嚴重致死性肺栓塞、腦梗死患者。

3 討 論

3.1 手術(shù)時機

80歲以上老年人功能衰退，基礎(chǔ)病（內(nèi)科?。┒?，一旦髖部骨折，1年內(nèi)保守治療組病死率高達34 7%，而手術(shù)組病死率為17%[1]。這些患者大多伴有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等慢性疾病，使得治療情況變得復雜，能否手術(shù)治療及如何在圍手術(shù)期綜合治療是值得探討的問題。很多醫(yī)師對高齡患者能否耐受手術(shù)及安度圍手術(shù)期有顧慮而放棄手術(shù)，我們的體會是只要積極治療術(shù)前并存癥，進行術(shù)前耐受力評定，將其主要臟器疾病調(diào)節(jié)到較好的水平，選擇好手術(shù)時機，手術(shù)是安全可行的。但在創(chuàng)傷反應期和嚴重的并存癥未改善前應暫緩手術(shù)，以減少并發(fā)癥和病死率，提高手術(shù)的成功率。本組病例傷后至手術(shù)期為4～20d，平均7d。而對短期內(nèi)難以穩(wěn)定的合并癥癥，拖延時間，長期臥床反而不利，可在積極治療的同時，慎重而不失時機地選擇手術(shù)，大多數(shù)病均能渡過危險期。

3.2 麻醉及手術(shù)方案的選擇

①麻醉選擇：以硬膜外阻滯為首選。Mckenzin研究表明硬膜外阻滯下，血壓和中心靜脈壓輕度降低，可減少手術(shù)野滲血，有利于手術(shù)操作；硬膜外阻滯下交感神經(jīng)麻痹，動靜脈擴張，下肢血流灌注增加，可減少術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)癥[2]。當然對于ASⅢ級，全身情況較差，心肺功能嚴重受損及夾雜多種其他疾病的高齡患者，應采用全身麻醉，以策安全。②手術(shù)方案的選擇：李佛保等[3]比較了人工骨頭置換術(shù)和THA治療股骨頸骨折的療效后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后按照Harris評分標準，THA組功能優(yōu)良率達97%，人工股骨頭置換組僅為83%。由于人工股骨頭置換術(shù)后易發(fā)生髖臼軟骨磨損和中心性脫位等并發(fā)癥，引起關(guān)節(jié)疼痛和手術(shù)失敗，所以對高齡患者股骨頸骨折，根據(jù)全身條件盡可能選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。而對體質(zhì)較弱、年齡＞80歲、生存期限較短或全身情況較差、伴有多種內(nèi)科疾病但可耐受手術(shù)，且髖臼退行病變輕、沒有嚴重骨質(zhì)疏松，可選人工雙動股骨頭置換術(shù)。假體的選擇應首選骨水泥型，高齡患者常有明顯的骨質(zhì)疏松，骨代謝慢，非骨水泥假體長入能力差，不利于早期活動，而高齡患者再次更換假體的機會也相對較少。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及預防

①術(shù)后早期并發(fā)癥：高齡患者由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、失血等影響，易產(chǎn)生機體內(nèi)環(huán)境紊亂，誘發(fā)合并疾病發(fā)作，術(shù)后應加強心電監(jiān)護，控制好輸液量，檢測電解質(zhì)和酸堿平衡，常規(guī)應用H2受體阻滯劑預防上消化道出血。②高齡患者肌力減退且多合并心肺功能障礙，靜脈血流緩慢，易形成下肢靜脈血栓。術(shù)后需要抬高患肢，密切觀察患肢腫脹情況，淺靜脈有無怒張，疼痛，皮膚顏色，對可疑病例行多普勒超聲檢查，明確有無血栓形成，大小及部位，以便作出相應處理。藥物主要是應用低分子肝素類藥物，可降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率至少70%，同時出血的發(fā)生率較低[4]。③感染：常見的感染有切口感染、呼吸道感染和泌尿系感染，預防措施包括術(shù)中嚴格無菌操作、減少手術(shù)暴露時間、徹底止血、反復沖洗，術(shù)后使用負壓引流和常規(guī)使用抗生素。對于肺部和泌尿系感染預防主要采取鼓勵患者深呼吸、翻身、咳痰，術(shù)后早期坐立和保持陰部清潔，鼓勵自主排尿等。

對于大部分高齡患者，只要達到一個相對較好的狀態(tài)是可以接受全髖關(guān)節(jié)置換的，但必須有經(jīng)驗豐富的內(nèi)科醫(yī)師的配合和支持，及時處理術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的各種情況。另外手術(shù)操作要熟練，手術(shù)速度快，減少術(shù)野暴露時間，能有效地預防術(shù)后并發(fā)癥，可提高人工關(guān)節(jié)置換的優(yōu)良率。

[1]卡納爾(美)主編,盧世壁主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社,2001:2134.

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版,1996:823-825.

[3]李佛保,盛璞義,韓士英,等.人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折[J].中華骨科雜志,1999,19(3):152-154.

[4]Warwick D,Harrison J,Whitehouse S,et al.A randomized comparison of a fot pump and low-molecular-weight heparin in theprevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(406):344-351.