65例包裹性膿胸患者的臨床診治體會

黃慶飛 甘晚芳 趙燕云

膿性胸腔積液（膿胸）在臨床上較為常見，近年來，隨著結(jié)核耐藥菌株的增加，加之處理不及時，胸腔中大量纖維蛋白沉著于胸腔的臟層和壁層，導致胸膜粘連，包裹性胸腔積液的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。為了探討胸腔鏡治療包裹性膿胸的臨床效果，現(xiàn)將梧州市人民醫(yī)院近年來收治的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年11月梧州市人民醫(yī)院共收治65例包裹性膿胸患者，其中男33例，女32例，年齡15～66歲，平均36.9歲；左側(cè)21例，右側(cè)44例；43例有結(jié)核性胸膜炎病史，22有外傷病史；均有不同程度的心悸、發(fā)熱、胸悶、氣短、低蛋白血癥；經(jīng)胸片及胸部CT檢查提示包裹性胸腔積液，B超定位下穿刺獲膿性液體，胸液常規(guī)及生化證實為膿胸。經(jīng)細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，細菌培養(yǎng)11例為厭氧菌感染，5例為大腸桿菌合并綠膿桿菌感染，3例合并支氣管胸膜瘺者為混合感染。全部病例病理診斷為化膿性炎癥改變。

1.2 方法

65例包裹性膿胸患者，采用雙腔氣管插管，取健側(cè)90。側(cè)臥位，腋下墊枕頭，在腋中線第6肋間作1.5cm切口分離進胸腔，根據(jù)胸部CT及B超定位選擇包裹性膿腔中心，用9號針頭試穿抽到膿液后，分別自兩個切口置入胸腔鏡和組織鉗，向四周剝除壁層胸膜上的纖維素膿苔，使胸膜腔完全游離，吸凈膿液及滲血。然后，在胸腔鏡下充分檢查殘腔每個角落，用5%雙氧水、0.5%PVP-碘及大量生理鹽水沖洗胸腔，檢查肺有無病灶及破口并相應處理，在靠近腋前線的部位置入引流管和輸液管作為灌洗管，并妥善固定，縫合傷口。

1.3 術后處理

自灌洗管滴入生理鹽水，同時開放引流管持續(xù)引流，待引流液與灌洗液外觀相近后停止灌洗，叮囑患者有意識的咳嗽、深呼吸以減少胸腔的粘連；術后第2天自灌洗管注入含尿激酶的生理鹽水，保留2～4h后開放引流，持續(xù)3d；復查胸片，發(fā)現(xiàn)肺膨脹良好，無肺漏氣及發(fā)熱時，拔出灌洗管及胸管。

1.4 療效評價標準[2]

治愈：B超或CT證實膿液及膿腔完全消失，肺組織膨脹良好，發(fā)熱、胸痛、咳嗽、乏力等臨床癥狀消失，無肋間隙變窄或胸廓變形；好轉(zhuǎn)：膿腔分隔減少，肋間隙變窄不超過2個肋間，胸水吸收超過80%，臨床癥狀改善明顯，肺組織有少部分未膨脹；無效：膿腔分隔來見減少，引流失敗，胸水吸收不足50%，局部肺組織尚存明顯壓縮，肋間隙變窄超過2個間隙或胸廓畸形.臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

65例包裹性膿胸患者，經(jīng)過治療均治愈出院；術后6個月復查胸片及胸部CT顯示肺復張好、殘腔消失。胸腔鏡手術時間55～100min，平均78min；術中出血量50～290mL，平均135mL；住院10～29d，平均16.7d；切口Ⅰ期愈合，術后引流管留置1～3周；無持續(xù)性漏氣、復張性肺水腫、切口感染等并發(fā)癥。

3 討 論

包裹性膿胸一直是臨床上較為難治的疾病，以往的內(nèi)科治療原則是以抗生素治療和引流排膿兩方面為主互相配合進行，引流包括穿刺引流和閉式引流[3]。但是，對于已經(jīng)形成纖維包裹、條索、多房分隔的患者，抗生素治療通常難以達到預期效果，引流也難以徹底，而且會使患者的病情進一步惡化[4]。雖然經(jīng)典的膿腔分離術能明顯提高治療效果，但其創(chuàng)口大，并發(fā)癥多，使得治療方案難以抉擇。而梧州市人民醫(yī)院應用的胸腔鏡手術治療包裹性膿胸，創(chuàng)口小、并發(fā)癥少、術后恢復快，明顯提高了手術的效果[5]。在術后第2天自灌洗管注入含尿激酶的生理鹽水，尿激酶可促進纖維蛋白溶解，特別是對于包裹性膿胸大量沉著的纖維蛋白，有明顯的溶解作用。本組資料中，65例包裹性膿胸患者，經(jīng)過治療均治愈出院；術后6個月復查胸片及胸部CT顯示肺復張好、殘腔消失。

由此可見，胸腔鏡治療包裹性膿胸的臨床療效確切、創(chuàng)口小、并發(fā)癥少、恢復時間快，值得臨床推廣使用。

[1]李勇.纖維板剝脫術治療結(jié)核性膿胸的臨床分析[J].中華臨床醫(yī)藥雜志,2002,3(6):6132.

[2]王敏.包裹性膿胸的胸腔鏡治療40例臨床分析[J].川北醫(yī)學院學報,2004,19(1):165-166.

[3]張位星,黃日茂,何爭鳴,等.電視胸腔鏡的臨床應用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,8(3):6-7.

[4]楊誠,沈立.包裹性胸膜炎20例手術治療體會[J].中外醫(yī)學研究,2009,7(8):99.

[5]黃常清,丁衛(wèi)忠,王鵬航.慢性結(jié)核性膿胸的手術治療[J].中國醫(yī)藥導報,2008,(11):163.