肺炎的抗菌藥物治療評價(jià)

2010-02-10 21:25:05段春林

中國醫(yī)藥指南 2010年5期

段春林

黑龍江省哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院（150076）

細(xì)菌性肺炎是內(nèi)科臨床常見病之一，抗菌藥的使用是本病的主要治療方法。近年由于濫用抗菌藥，耐藥菌株增加，使部分細(xì)菌性肺炎患者應(yīng)用抗菌藥治療效果不佳。我們在臨床上觀察到，采用綜合性的治療方法能明顯提高細(xì)菌性肺炎的治療效果。

1 綜合指標(biāo)

自從20世紀(jì)40年代中期采用青霉素治療感染性疾病并取得肯定療效后，抗菌藥物在臨床上得到了廣泛應(yīng)用且公認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)治療。所以，對肺炎的治療西醫(yī)基本上采用抗菌藥物，療效評價(jià)多采用癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌清除等綜合指標(biāo)。納入的481個(gè)研究中有474個(gè)研究采用綜合指標(biāo)，其中256個(gè)研究（構(gòu)成比為54.1%）療效標(biāo)準(zhǔn)的判定依據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》。該原則雖然有一定指導(dǎo)價(jià)值，但存在很多不合理之處，對肺部感染（肺炎）療效評價(jià)的不合理之處有：①要求受試組細(xì)菌學(xué)陽性率80%，完全不符合臨床實(shí)際；②要求實(shí)驗(yàn)室異常包括X線肺部炎癥陰影完全吸收才能評定為痊愈，不符合肺炎本身的規(guī)律，影像學(xué)不能作為評價(jià)指標(biāo)；③進(jìn)步和無效界定困難。美國和大多數(shù)國家關(guān)于抗菌藥物療效評定只分3級：有效（不需要追加或更換其它抗菌藥物）、無效、不能評價(jià)[1]。

2 細(xì)菌清除

感染性疾病的發(fā)生和所呈現(xiàn)的變化是致病源作用于機(jī)體而引起機(jī)體對其發(fā)生的反應(yīng)。因此，病原微生物是否清除可作為療效判定的主要指標(biāo)之一。納入的481個(gè)研究中有342個(gè)研究報(bào)道了抗菌藥物治療細(xì)菌性肺炎的細(xì)菌學(xué)療效（318個(gè)研究報(bào)道了細(xì)菌清除率，24個(gè)研究報(bào)道了細(xì)菌陰轉(zhuǎn)率），其中157個(gè)研究分別依據(jù)病原微生物的分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[1]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也表明細(xì)菌清除是肺炎治療成功的關(guān)鍵標(biāo)志。在肺炎患者中老年人占70%，而老年人肺炎痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)的陽性率較低，陽性率的降低限制了這一結(jié)果指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值，Moreira等報(bào)道的老年患者病原學(xué)特點(diǎn)對細(xì)菌清除這一結(jié)果作為療效評價(jià)結(jié)果提出了挑戰(zhàn)。再者，評價(jià)機(jī)體對致病菌反應(yīng)的病理變化改善也是細(xì)菌清除結(jié)果所不及的。

3 安全性評價(jià)

由于抗菌藥物的大量使用，導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)，可喜的是人們已重視抗菌藥物的不良反應(yīng)。481個(gè)研究中有406個(gè)研究報(bào)道了抗菌藥物治療細(xì)菌性肺炎的安全性評價(jià)，不良反應(yīng)發(fā)生率為84.4%，其中有79個(gè)研究依據(jù)不良反應(yīng)與藥物關(guān)系按肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)、肯定無關(guān)5級評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

4 肺炎臨床癥狀與體征

臨床癥狀和體征在評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量方面具有重要地位。從納入的國內(nèi)肺炎研究文獻(xiàn)中可以看出，人們對癥狀和體征在療效評價(jià)中的作用有所重視，例如，將臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)甚至消失或好轉(zhuǎn)甚至消失的時(shí)間作為評價(jià)指標(biāo)?？墒?，目前國內(nèi)這類文獻(xiàn)報(bào)道較少，臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)甚至消失（咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困難、胸痛、干音、濕音、音）的累積頻率為27.5%，且局限于呼吸系統(tǒng)癥狀。我們知道，絕大多數(shù)肺炎患者為老年人，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有時(shí)以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；還有些患者，咳嗽消失后3個(gè)月仍存在明顯的乏力。因此，肺炎療效的評價(jià)僅局限于呼吸系統(tǒng)癥狀的改善是不夠的。鑒于此，建立肺炎患者的調(diào)查問卷是一項(xiàng)非常有意義的工作。國外的研究在這方面已進(jìn)行了很好的探索，Metlay等基于肺炎患者特異癥狀而設(shè)計(jì)了一種問卷用來評價(jià)肺炎患者的恢復(fù)。Lamping等設(shè)計(jì)出基于患者癥狀的問卷，不僅注重社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的特異癥狀而且注意到與CAP有關(guān)的非呼吸系統(tǒng)癥狀。可見，對肺炎臨床癥狀評價(jià)尤其是建立基于患者結(jié)查報(bào)告（PRO）的評價(jià)方法及其應(yīng)用將是進(jìn)一步關(guān)于臨床結(jié)果研究的主要內(nèi)容[1]。

5 討論

細(xì)菌性肺炎是臨床最常見的內(nèi)科疾病之一，對其治療通常都是以抗菌藥為主。大部分患者在使用適當(dāng)?shù)目垢腥局委熤蠖寄苊黠@好轉(zhuǎn)，但部分患者在使用廣譜、高效的抗菌藥之后，仍無顯效，在臨床上，對這種問題比較多的是考慮抗菌藥的抗菌譜、藥物的劑型、劑量、給藥方式，甚至是細(xì)菌的耐藥性等各方面的因素，比較少考慮其他方面的原因。事實(shí)上，從我們臨床觀察的結(jié)果來看，患者氣道阻塞、心力衰竭、血糖高及營養(yǎng)狀況低下也是影響抗菌藥療效的重要因素。雖然抗菌藥在細(xì)菌感染性疾病治療上有重要意義，但是抗菌藥不是萬能的，綜合治療重要性不能忽視，不能片面地依賴抗菌藥，而忽視其他治療措施，如在重癥細(xì)菌性肺炎時(shí)，選用合適的抗菌藥的同時(shí)，注意改善通氣、解痙、平喘、鎮(zhèn)靜等對癥治療，如伴有心力衰竭，尤其是左心功能不全導(dǎo)致的肺淤血，一定要及時(shí)有效地處理，只有這樣才能保證良好的治療效果；對老年、體弱的細(xì)菌性肺炎患者，因其免疫力低下，在使用抗菌藥的同時(shí)，輔助使用丙種球蛋白，可加強(qiáng)抗感染作用，大大縮短療程；還有部分患者，如COPD患者，因其伴有慢性氣道阻塞，分泌物引流不暢，導(dǎo)致細(xì)菌性肺炎常反復(fù)發(fā)作，單用抗菌藥效果不好，配合使用支氣管擴(kuò)張劑不僅有利于患者康復(fù)，而且還有利于防止細(xì)菌性肺炎復(fù)發(fā)。在臨床上，常有用抗菌藥預(yù)防COPD患者細(xì)菌性肺炎復(fù)發(fā)的做法，事實(shí)上抗菌藥不能預(yù)防呼吸道感染，我們常用支氣管擴(kuò)張劑，配合調(diào)節(jié)免疫的藥物，如左旋咪唑等增強(qiáng)機(jī)體免疫力，能較好預(yù)防呼吸道感染的再發(fā)。