ICU患者彌漫性血管內(nèi)凝血救治體會

王文海

黑龍江省雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院（158100）

重癥監(jiān)護治療病房（ICU）患者往往病情危重，并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）者則預(yù)后更為嚴(yán)峻。2007年2月至2010年2月雞西礦業(yè)集團總院收治的患者中23例發(fā)生DIC，現(xiàn)探討其發(fā)生原因及其凝血指標(biāo)對疾病預(yù)后判斷的意義，尋求更有效的治療方法。

l 臨床資料

1.1 一般資料

2007年2月至2010年2月因各種原因入住ICU發(fā)生DIC的患者23例，男15例，女8例；年齡17～78歲，平均47.5歲。既往均無血液系統(tǒng)疾病。原發(fā)?。憾喟l(fā)傷合并休克7例，開胸術(shù)后3例，心臟搭橋術(shù)后3例，胃癌術(shù)后2例，顱腦手術(shù)2例，重癥胰腺炎2例，擠壓綜合征l例，產(chǎn)后大出血l例，羊水栓塞1例，膿毒癥l例。

1.2 臨床表現(xiàn)

出血：皮膚紫癜11例，傷口、引流及注射部位出血9例，消化道出血6例，血尿1例。休克9例，表情淡漠或昏迷、脈細數(shù)、血壓低、尿少。多器官功能障礙：腎功能不全8例，表現(xiàn)為少尿、無尿；呼吸功能不全6例，表現(xiàn)為胸悶、氣急、呼吸淺快、進行性低氧血癥；肝功能不全4例，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白低、膽紅素高；其中合并2個器官功能障礙6例，3個器官功能障礙4例。

1.3 DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

1.3.1 常用診斷條件

①血小板計數(shù)＜l00×109/L或進行性下降；②血漿纖維蛋白原＜1.5g/L；③3P試驗陽性，或血漿FDP＞20mg/L，或血漿D-D高于正常4倍以上；④凝血酶原時間（PT）延長或縮短3s以上；⑤ATⅢ活性＜60%；⑥血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag）＜200mg/L。同時具備以上3項指標(biāo)可結(jié)合臨床診斷DIC。

1.3.2 特殊診斷條件

除上述條件外應(yīng)有下列一項以上異常：①血漿凝血酶原碎片l+2（FL+2）或凝血酶抗凝血酶復(fù)合物增高；②血漿可溶性纖維蛋白單體增高；③血漿纖溶酶復(fù)合物升高；④血漿組織因子水平增高。

1.4 治療對策

1.4.1 解除誘發(fā)因素

如手術(shù)中充分止血、產(chǎn)科預(yù)防羊水栓塞和大出血、抗感染、及早糾正休克、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等。一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向，立即追蹤化驗PT、APTT、D-D、PLT、HGB等變化，爭取早期診斷DIC，及早給予補充血小板、血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、低分子肝素等干預(yù)治療。監(jiān)測部分凝血活酶時間（APTT），使其延長不超過正常1.5倍。出血癥狀改善、臟器功能改善、凝血纖溶指標(biāo)恢復(fù)正常停用血漿、肝素等。一般療程5～8d。

1.4.2 臟器功能保護

維持呼吸道通暢，必要時機械通氣，積極搶救呼吸衰竭、ARDS，保障組織氧供；抗休克治療，按照《2006復(fù)蘇指南》在6h內(nèi)完成目標(biāo)性治療，保障組織灌注；維護腎功能，有明顯氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)時，可行床邊血液濾過治療；腦功能保護、保肝、利膽、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防和處理等。

1.4.3 其他

血糖監(jiān)控、清除自由基、清除炎性介質(zhì)、營養(yǎng)支持等。

2 結(jié) 果

本組患者共死亡6例，治愈17例，治愈率73.91%。大手術(shù)、創(chuàng)傷后共1 7例，死亡3例，治愈14例，治愈率82.35%，膿毒癥l例死亡、重癥胰腺炎2例中死亡l例，擠壓綜合征l例死亡。

3 討 論

3.1 DIC是由多種疾病引起的出血、凝血障礙綜合征。本組病例中45.0%發(fā)生在大手術(shù)后，說明大手術(shù)的創(chuàng)面出血、血管床破壞是發(fā)生DIC的主要病因，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。為避免DIC的發(fā)生，應(yīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)中動作一定要輕柔、盡量縮短手術(shù)時間、盡可能減少對組織和血管的損傷，并應(yīng)重視大手術(shù)期間的凝血功能監(jiān)測。

3.2 DIC和多器官功能障礙的關(guān)系密切，本組患者有11例多器官功能障礙，占47.83%，其中6例死亡，病死率54.55%。說明DIC易誘發(fā)和加重多器官功能障礙。

3.3 DIC屬于危急重癥，治療必須及時、果斷、迅速，原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施，通過積極治療多能痊愈。本組大手術(shù)、創(chuàng)傷17例病例，因原發(fā)病較快控制，僅死亡3例，治愈率82.35%，高于總的治愈率。

3.4 纖維蛋白和凝血因子、血小板能有效補充患者丟失和消耗，新鮮冰凍血漿能有效補充凝血因子和血漿膠體滲透壓，適用于DIC中早期。低分子肝素保留了抗Ⅹa因子的活性而抗凝血酶的作用減弱，具有抗凝作用強、出血危險小、費用低的優(yōu)點，適用于DIC早期。國內(nèi)外均有學(xué)者報道[2,3]，低分子肝素治療DIC有較好療效。雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院23例DIC大部分為手術(shù)后患者，手術(shù)創(chuàng)面在經(jīng)手術(shù)方法止血后，用低分子肝素治療同時補充凝血因子，治愈14例，治愈好轉(zhuǎn)率60.88%，未見明顯的出血傾向或其他不良反應(yīng)。

[1] 郭在晨.全身炎癥反應(yīng)綜合征與彌漫性血管內(nèi)凝血[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2002,16(3):120.

[2] Ogama Y,Sakuragawa N,Maki M,et al.Clinical effect of low molecular weight heparin (Fragmin) on DIC[J]. Thromb Res,1990,59(1):37-49.

[3] 張俊健,陳泊,張察華,等.速避凝治療DIC的臨床觀察[J].止血與血栓學(xué)雜志,1997,20(3):27.