1例乳癌術(shù)后腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期乳房再造術(shù)的護(hù)理

白大芳

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一。乳腺癌改良根治術(shù)后乳房缺如給患者的身心造成嚴(yán)重影響[1]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們生活水平的提高，乳癌患者不僅希望能夠治愈疾病，而且希望保持自身形象，乳房再造可以恢復(fù)女性形體美，提高生活質(zhì)量。橫行腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房再造術(shù)是其中的一種。2009年12月7日，重慶市腫瘤醫(yī)院給1例患者實(shí)施左乳癌改良根治+單蒂腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，36歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊半年”于2009年12月3日入院。?？撇轶w：左乳外上象限可捫及3cm×4cm大小腫塊，質(zhì)地中等，邊界清楚，可推動(dòng)，表面皮膚無水腫，酒窩征及橘皮樣改變。彩超示：左乳異?；芈??；颊呷朐汉?，積極術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2 手術(shù)方法

12月7日，在全麻下先行乳房腫塊切除術(shù)。將腫塊送快速病理檢查，報(bào)告為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，即行乳腺癌改良根治術(shù)，按術(shù)前設(shè)計(jì)大小取臍下橫梭形切口，依次切開皮膚至腹直肌前鞘，分離皮下隧道至肋弓劍突并與乳房缺如處相通，做好同側(cè)單蒂腹直肌肌皮瓣，經(jīng)皮下隧道移至乳房缺如處，蒂部要求張力適中無扭轉(zhuǎn)，血運(yùn)佳，根據(jù)健側(cè)乳房形態(tài)，固定縫合，腹壁缺損處用腹膜修補(bǔ)加固，屈膝屈髖縫合腹壁皮下組織。

2 結(jié) 果

住院21d。術(shù)后6d拔出腹壁引流管，術(shù)后10d拔出胸壁引流管，腹壁切口12d拆線，再造乳房20d拆線。無皮瓣壞死、皮下積液及感染等并發(fā)癥，外觀滿意。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

筆者利用健康教育手冊(cè)、圖片等多種形式與患者溝通，以及同室病友的現(xiàn)身說法，對(duì)患者提出的問題耐心解釋，語言通俗易懂，讓患者理解確診乳腺癌失去一側(cè)乳房比失去生命而言代價(jià)實(shí)在是很小的。并向患者介紹單蒂腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)不影響乳腺癌的治療，可減輕心理創(chuàng)傷，提高生活質(zhì)量，消除患者對(duì)手術(shù)的焦慮、恐懼、緊張不安的心理，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心，愉快的接受手術(shù)。此外，增強(qiáng)對(duì)乳癌患者丈夫的心理支持，鼓勵(lì)夫妻雙方坦誠(chéng)相對(duì)，更好的幫助患者適應(yīng)生活方式的改變。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

備皮范圍包括乳房區(qū)、腋下、腹部，注意術(shù)區(qū)皮膚有無毛囊炎、皮疹、破損等易感因素，確保手術(shù)成功。教會(huì)患者有效咳嗽、排痰。預(yù)防上呼吸道感染，以防術(shù)后因咳嗽增加腹部張力引起腹部切口疝，影響切口愈合。并練習(xí)床上半臥位，床上大、小便。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 密切監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)移皮瓣

密切監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)移皮瓣的供血，觀察轉(zhuǎn)移皮瓣的色澤、腫脹程度、皮溫、及毛細(xì)血管充盈度[2]。病房?jī)?nèi)溫度保持在26～28℃，并注意皮瓣局部保溫。局部腹帶固定不能過緊，蒂部（相當(dāng)于胃區(qū)）不得受壓，以免影響血液供應(yīng)，注意傾聽患者主述，如有不適及時(shí)對(duì)癥處理。病室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，以防香煙中的尼古丁刺激小血管痙攣，造成皮瓣缺血壞死。

3.2.2 體位及活動(dòng)護(hù)理

臥氣墊床，麻醉清醒前應(yīng)屈膝仰臥位，麻醉清醒后應(yīng)取屈膝半臥位，腹壁加壓包扎，以減輕腹壁張力，減輕疼痛及預(yù)防腹壁切口疝的發(fā)生。腹壁引流管拔出后即可下床活動(dòng)。

3.2.3 引流管的護(hù)理

為了防止手術(shù)創(chuàng)腔的積液、皮瓣壞死引起感染，術(shù)后常放置引流管兩根，一根置于再造乳房，一根置于下腹部傷口內(nèi)，分別接負(fù)壓引流瓶。保持持續(xù)負(fù)壓吸引，使切口內(nèi)的滲血、滲液及時(shí)得到引流，使皮膚與胸壁軟組織緊緊相貼，促使切口愈合。傾倒引流液時(shí)應(yīng)先用止血鉗夾閉引流管再傾倒引流液，確保有效的負(fù)壓后再打開止血鉗，避免負(fù)壓突然消失空氣進(jìn)入而引起皮瓣移位。引流管應(yīng)留有足夠的長(zhǎng)度，臥床時(shí)便于患者翻身活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)避免脫落。保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量。術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)引流液增多，顏色鮮紅，每小時(shí)超過100mL，匯報(bào)醫(yī)師是否有活動(dòng)性出血。如引流液24h＜10mL，皮下無積液，可考慮拔管。

3.2.4 患側(cè)上肢的功能鍛煉

術(shù)后24h開始活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，練習(xí)做伸指、握拳、曲腕；患側(cè)肩部制動(dòng)，上肢保持內(nèi)收1周；3～5d行患肢屈肘，5～7d練習(xí)屈肘摸同側(cè)耳、對(duì)側(cè)肩，7d后可練習(xí)肩關(guān)節(jié)抬高運(yùn)動(dòng)，引流管拔出后可作肩關(guān)節(jié)的爬墻運(yùn)動(dòng)。鍛煉過程中要注意雙肩高度盡量保持一致，以免影響體形[3]。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)。

3.2.5 出院指導(dǎo)與康復(fù)護(hù)理

①飲食指導(dǎo)：由于乳癌的發(fā)生與高脂肪飲食有關(guān)，指導(dǎo)患者粗細(xì)搭配，葷素搭配，忌偏食油膩食物，保持大便通暢。②堅(jiān)持患側(cè)肢體的功能鍛煉，衣袖不應(yīng)過緊，避免影響再造乳房血液循環(huán)。半月后用指部輕輕按摩再造乳房，促進(jìn)局部血液循環(huán)，戴合適的乳罩固定，不宜過緊。③出院3個(gè)月內(nèi)不參加體力活動(dòng)，盡量避免腹部的碰撞。防止增加腹內(nèi)壓的因素，預(yù)防上呼吸道感染及便秘。術(shù)后3個(gè)月至半年應(yīng)戴彈力褲（襪），減少腹部張力，預(yù)防腹壁疝的發(fā)生[4]。④堅(jiān)持定期復(fù)查及化療。⑤5年之內(nèi)避免妊娠。

4 結(jié) 論

乳癌改良根治單蒂腹直肌肌皮瓣乳房再造是一種新型的手術(shù)方法之一，它的優(yōu)點(diǎn)是：①皮瓣組織量大；②皮瓣富含脂肪，再造的乳房彈性好，形態(tài)逼真；③供區(qū)切口相對(duì)隱蔽，不需植皮，同時(shí)還有腹壁整形的美容效果，患者易于接受；④為自身組織轉(zhuǎn)移，無組織排斥反應(yīng)發(fā)生，近期并發(fā)癥少；⑤手術(shù)相對(duì)安全[5]。再造術(shù)患者創(chuàng)傷大，切口多，術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。本例患者乳房外形自然、美觀，生活充滿自信，堅(jiān)持復(fù)查及化療。

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[3]胡雁,陸箴琦.實(shí)用腫瘤護(hù)理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2007:270.

[4]強(qiáng)萬敏.應(yīng)用腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理[J].天津護(hù)理,2006,8(14):209-211.

[5]朱曉琴,羅鳳.下腹壁橫形腹直肌肌皮瓣Ⅱ期乳房再造術(shù)的護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(12):1798-1799.