蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在普外科手術(shù)中的應(yīng)用體會

鄭 萍

麻醉（aneasthesia，narcosis）的原意是用藥物或非藥物使患者整個機體或機體的一部分暫時失去知覺，以達到無痛的目的。麻醉和麻醉學(xué)經(jīng)過不斷地演變和發(fā)展，特別是近30年來不斷地更新變化，其內(nèi)容已超過原來“麻醉”詞義的范疇，內(nèi)涵更加充實、豐富，麻醉方法也逐漸增多。目前麻醉方法的分類：全身麻醉（吸入麻醉、非吸入麻醉）、局部麻醉（黏膜表面麻醉、局部浸潤麻醉、局部靜脈麻醉）、部位（區(qū)域）阻滯麻醉（椎管內(nèi)阻滯，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯；神經(jīng)阻滯，包括頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯及上肢神經(jīng)阻滯、腰骶神經(jīng)叢阻滯及下肢神經(jīng)阻滯、軀干神經(jīng)阻滯、會陰部神經(jīng)阻滯）、復(fù)合麻醉。隨著醫(yī)學(xué)科研和現(xiàn)代麻醉學(xué)的飛速發(fā)展，近些年來普外科手術(shù)范圍愈來愈擴大，在麻醉前處理、麻醉方法的改進、術(shù)中和麻醉期間監(jiān)測手段、術(shù)后疼痛治療等方面都有很大的進展。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（又稱脊柱麻醉或腰麻）在普外科手術(shù)的應(yīng)用也更加受到重視。

1 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

把局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根及其所支配的相應(yīng)區(qū)域而產(chǎn)生麻醉作用，稱為脊椎麻醉或腰麻，近年來新稱蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。

1.1 蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)

患者取背靠床緣側(cè)臥位，頭頸向前屈曲，屈髖屈膝，雙膝關(guān)節(jié)盡量屈向胸部，背部和床面保持垂直；選腰椎3～4間隙或4～5間隙為穿刺點；常規(guī)消毒穿刺部位的皮膚，戴無菌手套，鋪無菌孔巾，局部麻醉，深達韌帶；左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向慢慢刺入，切忌左右偏斜，穿刺過程中如不慎觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后針尖稍偏向頭方前進，當有落空感時，拔出針芯，即可見腦脊液流出；待腦脊液流出后，將針頭斜面朝向尾側(cè)，注入藥物，注射速度一般為5s/mL。蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)通常分為直入穿刺法和側(cè)入穿刺法。后者因可避開棘上及棘間韌帶，故頗適用于韌帶鈣化的老年患者，或脊椎畸形或棘突間隙不清楚的肥胖患者。尤其是前種直入法穿刺未能成功時，可立即改用本法，不至影響手術(shù)順利進行。

1.2 常用藥物

5%普魯卡因重比重液，藥物的麻醉作用時間為45～90min；丁卡因1∶1∶1溶液，麻醉維持時間為2～3h；1%丁卡因1mL+10%葡萄糖1mL+0.1%腎上腺素0.3mL，共3mL，麻醉維持時間2～3h；0.5%奴佛卡因1.5mL+10%葡萄糖1mL+3%麻黃素1mL，共3.5mL，麻醉維侍時間3～4h；2%利多卡因1.5～5mL+50%葡萄糖0.3mL重比重液，麻醉維持時間2～3h；0.75%布比卡因2mL+50%葡萄糖0.5mL+0.1腎上腺素0.5mL，共3mL，重比重液，麻醉維持時間在下肢5～7h，在下腹部3h左右。

1.3 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的優(yōu)點

操作簡便，容易掌握，用藥量少，用具簡單；患者清醒，能更好地配合手術(shù)的需要；沒有誤吸的危險性：肌肉松弛良好；對肝、腎功能的影響比乙醚全麻?。粚τ隗w液酸堿平衡的影響相對較小。

1.4 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的缺點

麻醉有一定時間限制；患者清醒，如精神緊張、心理負擔重可增加手術(shù)困難；麻醉平面高時易增加循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的負擔；可有頭痛、尿潴留及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.5 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的適應(yīng)證

隨著麻醉學(xué)的進展以及麻醉方法的多樣化，目前多用于橫膈以下的手術(shù)，尤其是臍以下的手術(shù)，一般要求阻滯范圍在胸6以下為合適，以使軀體保留足夠的代償部位。臨床常用重比重液阻滯麻醉，效果可靠，肌松良好，簡便易行。適用于2～3h以內(nèi)可完成的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)。

1.6 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的禁忌證和相對禁忌證

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（脊髓或脊神經(jīng)根病變，脊髓的慢性或退行性病變、顱內(nèi)高壓）；休克；全身感染嚴重及穿刺部位有炎癥或感染者；腹內(nèi)壓明顯增高者；精神病、嚴重神經(jīng)官能癥及小兒等不合作患者；敗血癥；脊柱外傷或結(jié)核；急性心力衰竭或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)作。對有下列情況者，應(yīng)慎重考慮：頭痛患者、腰穿后頭痛考、梅毒患者、高血壓病患者、失血后患者、高齡患者、慢性貧血患者。

2 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在普外科手術(shù)的應(yīng)用

眾所周知，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不僅適用于子宮及附件手術(shù)、骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)、半月板摘除等，在普外科手術(shù)中亦常被應(yīng)用，如闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)、膀胱及前列腺手術(shù)、痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)、Sehapayak手術(shù)、經(jīng)直腸行遠端直腸黏膜縱行縫疊加硬化劑注射固定術(shù)（多排縫合固定術(shù)）、經(jīng)直腸環(huán)行切除冗長黏膜術(shù)、恥骨直腸肌部分切除術(shù)等。

為確保麻醉質(zhì)量與效果以利手術(shù)順利和成功，麻醉師必須認識麻醉前病情評估與準備的重要性；了解麻醉前訪視與檢查的流程；對麻醉前準備的特殊性有初步概念；掌握麻醉前用藥原則；重視阻滯平面的調(diào)節(jié)、麻醉期間管理、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的并發(fā)癥。