人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)康復護理

宋宏暉 顧美珍

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院骨科 江蘇蘇州 215004)

2006年1月1日至2006年12月31日,我科行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)21例,經(jīng)過我們精心的護理和有序的早期康復訓練取得滿意效果?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例病人26膝,男9例,女12例,年齡50～78歲,平均64歲。其中雙膝5例,左膝9例,右膝7例,骨性關(guān)節(jié)炎16例,類風濕性關(guān)節(jié)炎3例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。平均住院時間17d。

1.2 評估方法

采用HSS膝關(guān)節(jié)平分標準評定膝關(guān)節(jié)活動度及股四頭肌肌力。膝關(guān)節(jié)活動度:每活動8°得1分,最高標準8分;肌力:完全能對抗阻力10分,部分能對抗阻力8分,能帶動關(guān)節(jié)活動4分,不能帶動關(guān)節(jié)活動0分;疼痛強度依據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估,從0～10分,按0～1分、2～3分、4～6分、7～10分為4級[1]。

1.3 結(jié)果

本組21例病人均未發(fā)生下肢血栓形成,患者術(shù)后2周VAS疼痛評分均在3分以內(nèi),平均2.0分(SD 0.5)。膝關(guān)節(jié)活動度12分(8～14分 SD 1.8)。股四頭肌肌力9.5分(8～10分 SD 0.6)。

2 護理體會

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者大多為老年人,首先應考慮患者的主觀要求。大多數(shù)患者因膝關(guān)節(jié)長期疼痛,功能障礙且有多年求醫(yī)的經(jīng)歷,經(jīng)過長久的考慮,他們要求手術(shù)能解決膝關(guān)節(jié)疼痛,恢復關(guān)節(jié)活動。我們根據(jù)患者的年齡,職業(yè),生活要求,智能等,針對不同心態(tài)進行有效引導,主動向患者及家屬講解手術(shù)的目的、過程、麻醉方法及醫(yī)生技術(shù)水平,通過圖解、健康處方等方法講述治療過程及康復鍛煉的方法。調(diào)動患者的內(nèi)在動力,使其保持良好的心理狀態(tài),積極配合手術(shù)及術(shù)后功能鍛煉(康復訓練)[2]。

2.1.2 指導術(shù)前功能鍛煉 術(shù)前鍛煉的目的是讓病人了解術(shù)后康復的程序,掌握鍛煉的方法,恢復體力,為術(shù)后的功能鍛煉做好準備。方法:(1)股四頭肌及腘繩肌的舒縮鍛煉:要求持續(xù)收縮股四頭肌及腘繩肌5～10s,再放松。如此反復進行,10～20次為1組,每天完成5～10組。(2)直腿抬高鍛煉:要求足背屈,膝關(guān)節(jié)伸直,抬腿與床面成45°角,維持10s,放下,為1次。每日50～100次,分組完成[3]。(3)教會患者使用助行器或拐杖,為術(shù)后下床行走做準備。

2.1.3 術(shù)前評估 協(xié)同醫(yī)生對患者進行全面檢查,了解患者的心、肝、腎功能情況,過敏史,手術(shù)史,及麻醉不良反應,對手術(shù)的耐受性。飲食上以高蛋白、高維生素、富含粗纖維的食物為主,提高機體抵抗力,預防術(shù)后便秘的發(fā)生。訓練床上大小便,指導患者有效咳嗽,咳痰,深呼吸及擴胸運動,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前1天做好個人衛(wèi)生,包括理發(fā),洗澡,剪指(趾)甲,嚴格備皮,遵醫(yī)囑備血,預防性應用抗生素。必要時,術(shù)前晚上適當應用鎮(zhèn)靜藥。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征的觀察 術(shù)后回病房后,給予持續(xù)多功能心電指脈氧監(jiān)測,嚴密觀察生命體征變化、有無心肺功能異常、出血量過多、血容量不足、休克等表現(xiàn),生命體征平穩(wěn)后可撤離監(jiān)護。

2.2.2 患肢體位 術(shù)后患肢用石膏托或彈力繃帶包扎,固定于伸直位,并保持中立,抬高30°,足后跟處以軟枕墊空,此體位可減少術(shù)后腫脹,出血及膝關(guān)節(jié)屈曲痙孿,防止外旋壓迫腓總神經(jīng)引起麻痹,并可防止足后跟皮膚壓瘡,同時要密切觀察患肢血運、皮溫、顏色、感覺等,以防止出現(xiàn)下肢血運循環(huán)障礙。

2.2.3 引流管和傷口處理 術(shù)后傷口放置引流管接負壓球24～72h,引流量少于50mL,即可拔管。在置管期間妥善固定引流管,保持負壓狀態(tài)傷口引流通暢,觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色并記錄,如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。如術(shù)后10～12h出血量超過1000mL,可在無負壓狀態(tài)引流。同時密切觀察切口滲血情況,敷料要及時更換,保持清潔,干燥,注意觀察局部有無發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱及疼痛及滲血情況。發(fā)現(xiàn)有感染跡象及時查明原因進行處理。

2.2.4 疼痛的處理 疼痛可引起內(nèi)分泌失調(diào),消化能力下降,食欲減退,睡眠障礙,本組有18例患者術(shù)后放置鎮(zhèn)痛泵2～3d,效果滿意[4]。未使用鎮(zhèn)痛泵患者術(shù)后當天予杜冷丁75mg肌注,疼痛緩解,第2天后給予口服止痛藥,同時指導患者聽音樂、閱讀等方法,轉(zhuǎn)移患者注意力,為患者創(chuàng)造舒適環(huán)境[5]。關(guān)心理解患者,使之以良好的心態(tài),積極的態(tài)度對待疼痛。

2.2.5 下肢深靜脈血栓的預防性觀察護理 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率較高,有報道達50%～70%[6]。小腿部腫脹也非常多見,可持續(xù)數(shù)周,針對以上2種情況,我們采用抬高患肢,彈力繃帶包扎或穿彈力襪,麻醉恢復后指導患者行股四頭肌收縮、踝泵運動、按摩下肢肌群,以促進靜脈回流[7]。預防性應用抗凝藥物,每日臍周皮下注射低分子肝素鈉5000u,連續(xù)4～5d。

2.2.6 指導功能鍛練 術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)的成功的關(guān)鍵,早期功能鍛煉也可促進肢體功能恢復。鍛煉時遵循個性化原則,循序漸進,以不引起患肢不適為宜[8]。

(1)術(shù)后第1周 目的是為了減輕患者的癥狀,防止肌肉萎縮,改善關(guān)節(jié)活動范圍,提高肌力,為下一階段康復做準備。麻醉恢復后,患肢股四頭肌及小腿肌群收縮運動,每次保持5～10s,每組10～20次,每天10組。踝泵運動即踝關(guān)節(jié)的背伸,跖屈及環(huán)繞。術(shù)后第1天,加強肺功能康復訓練,指導患者深呼吸,有效咳嗽、咳痰,擴胸運動,增加肺活量,防止肺部感染。術(shù)后第3天,應用持續(xù)被動運動(continuous passive motion,CPM)機給予患肢被動屈伸運動。屈伸范圍由0～30°開始,每天2次,每次30min,以后每天增加10°的屈曲度數(shù),1周內(nèi)達到屈膝90°[9]。

(2)術(shù)后第2周 重點加強患肢非負重狀態(tài)下的主動運動,改善關(guān)節(jié)主動活動范圍。CPM機使用角度增加至90～120°[10]。練習彎腿鍛煉,即患者坐于床邊,自然放松,小腿借助重力垂至床下,達90°,再將健肢放到患肢前方,向后壓,以增加屈膝角度。用力大小以能夠忍受疼痛為度。并在床上行直腿抬高運動,以增強股四頭肌肌力及下肢穩(wěn)定性。鼓勵患者下床,借助助行器行走,術(shù)后第1天運動量不應過多,主要目的是鍛煉患者術(shù)后第1次下床,借助扶拐或助行器站立,在床邊或病房內(nèi)稍活動幾分鐘。此后患者行走時可將重心逐漸向患肢過渡,進行簡單的日常生活,改善患者的精神狀態(tài),增強恢復健康的自信心。

(3)術(shù)后第3周 繼續(xù)主動直腿抬高運動,鞏固以往訓練效果,恢復患肢負重能力。加強行走步態(tài)訓練,做扶欄桿下蹲鍛煉,訓練患肢平衡能力,進一步改善關(guān)節(jié)活動范圍,逐漸脫離助行器行走。

2.2.7 出院指導 根據(jù)病人功能恢復程度予出院指導。囑患者繼續(xù)加強患肢的功能鍛煉及肌肉鍛煉,增加日常生活活動,避免跑、跳、爬山、搬運重物等活動,定期門診復查,如有異常情況及時就診。

3 結(jié)語

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨關(guān)節(jié)病的有效方法,也是較大的關(guān)節(jié)重建手術(shù),充分的術(shù)前準備,細致的術(shù)后病情觀察,合理有效的早期康復鍛煉是確保手術(shù)成功膝關(guān)節(jié)功能恢復及提高患者生活質(zhì)量的重要保證。

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