嚴重肝外傷95例的外科手術治療分析

陳壽華

(湖北省蘄春縣管窯鎮(zhèn)衛(wèi)生院 湖北蘄春 435300)

肝外傷是外科常見的創(chuàng)傷性急腹癥。嚴重肝外傷有著較高的病死率,目前仍是基層醫(yī)院外科醫(yī)師面臨的棘手問題[1]。早期診斷,及時地搶救,盡早施行手術治療,采用正確的手術操作和適當?shù)氖中g方式,是提高嚴重肝外傷治療成功的關鍵。我院自2004年1月至2009年1月收治嚴重肝外傷95例,現(xiàn)將手術治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

95例均為我院收治的嚴重肝外傷患者,均經(jīng)診斷性腹腔穿刺、B超或CT檢查確診；男70例,女25例；年齡18～70歲,平均38.5歲；其中閉合損傷79例,開放性損傷16例；致傷原因：車禍傷61例,重物擊傷和擠壓傷19例,墜落傷10例,刀刺傷5例；受傷至手術時間為30min～9h,平均3h；入院時均腹痛程度較重,部位明確,常伴有較明顯的腹膜刺激征和不同程度的休克；按美國創(chuàng)傷協(xié)會(AAST)分級標準分類：Ⅲ級傷73例,Ⅳ級傷19例,Ⅴ級以上損傷3例。

1.2 手術方法

本組患者均通過抗感染、積極的抗休克治療,穩(wěn)定血壓,完善術前準備后進行手術治療,根據(jù)肝損傷實際情況決定術式：清創(chuàng)縫合止血24例,肝切除59例,縫合加大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞6例,肝后下脛靜脈和縫合修補6例；術中輸血2000～12000mL。

2 結果

本組手術治愈86例,治愈率為90.5%(86/95),死亡9例,死亡率為9.5%(9/95)。死亡原因：5例死于失血,2例死于休克并多臟器功能衰竭,1例死于腦外傷,1例死于嚴重感染致。其中有15例出現(xiàn)近期并發(fā)癥,包括再出血6例,膽漏4例,肝膿腫2例,膽道出血2例,腹腔內膿腫1例。

3 討論

嚴重肝損傷是常見的外科急腹癥之一,死亡率仍然停留在15%～20%的較高水平。近年來有很多非手術治療肝外傷獲得成功的報道,但Ⅲ級以上嚴重肝外傷手術處理仍是主要措施。

通過本次研究,筆者認為入腹后首先觀察有無活動性出血,控制出血是處理肝外傷的關鍵,全面探查損傷的部位、程度、范圍、傷口大小、出血來源、大血管和膽管損傷情況等。切忌在未判明肝損傷創(chuàng)口范圍前牽拉或翻動肝臟。手術方式的選擇應根據(jù)術中發(fā)現(xiàn)的情況而定：(1)清創(chuàng)縫合止血：在清除裂口內的血塊以及離斷、粉碎或失活肝組織基礎上,為充分地暴露損傷的血管和膽管,可用手指折斷法或電灼擴大肝裂口,進行結扎或直視下修補。(2)清創(chuàng)加帶蒂大網(wǎng)膜、明膠海綿填塞縫合：常用于損傷深度>3cm以內,且不規(guī)則或有部分缺損、傷道內有較大死腔和活動性出血,采用該方法既可以有效壓迫肝實質內的靜脈性出血,避免繼發(fā)性出血,消滅死腔,又能促進新生血管長入相對缺血的肝臟,阻斷了肝臟的血流維持了下肢血液回流入心,有利于肝組織修復。首先應檢查肝破裂處,若無明顯肝臟管道系統(tǒng)損傷、出血、膽瘺,直視下先清除失去活力的肝組織,徹底將創(chuàng)面的血管或膽管斷,用帶蒂大網(wǎng)膜(或)大塊明膠海綿填塞縫合。縫合時進針不要過深,針腳不要過大,不要過度牽拉,應適當,尤其不可損傷肝門處的管道系統(tǒng)。(3)清創(chuàng)性肝切除：如肝實質有大而深呈星芒狀或粉碎狀破裂,尤其是第Ⅷ段的星狀破裂常合并有肝內血腫,出血迅速無法控制的,或有大片肝組織失去血供的、失去活力、無法修復的毀損肝組織切除的需作肝切除后直視下縫合或修補。由于急癥肝外傷行規(guī)則性肝切除的死亡率較高,嚴重肝損傷目前主要采用非規(guī)則性,即清創(chuàng)性肝切除,可以再盡量保留正常肝組織的基礎上,去除壞死的肝組織。(4)肝周紗布填塞：隨著近年來“控制損傷( damage control)”這一創(chuàng)傷處理新概念的出現(xiàn)[2],肝周填塞作為控制損傷的一種有效手段被重新列為治療嚴重肝外傷的重要措施之一,是一種快速有效的方法。(5)肝后下腔靜脈、肝靜脈主干縫合修補：處理非常復雜,死亡率高達83%[3]。術者在手指壓迫出血處,清除術野積血后,用無損傷血管鉗立即用止血鉗夾住,直視下修補。必要時也可做胸腹聯(lián)合切口或直接阻斷全肝血流,在阻斷全肝血流的同時需注意是否合并有胸腹聯(lián)合傷,同時快速靜脈輸血、補液,并密切監(jiān)護,以確保血流動力學穩(wěn)定。

[1]董家鴻,王槐志.肝外傷治療的新觀點[J].臨床外科雜志,2005,13 (6):381～383.

[2]董家鴻.肝外傷治療的現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(2):71～72.

[3]黎介壽,吳孟超,黃志強.手術學全集普通外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.