急性有機磷農(nóng)藥中毒的治療與護理

鄭桂賢 鄧殿豐

吉林省梨樹縣第二人民醫(yī)院（136502）

有機磷農(nóng)藥中毒是短期大量有機磷農(nóng)藥進入人體，引起患者出現(xiàn)以毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀為主的全身性疾病。多為在生產(chǎn)農(nóng)藥或使用農(nóng)藥過程中違反操作規(guī)程、防護不周，或因誤服、 自服攝入被殺蟲劑污染的食物等均可引起中毒。急性有機磷中毒分輕、中、重三級，尤其是重度有機磷中毒，病情兇險、死亡率高。因此，如何提高搶救成功率，是我們醫(yī)護人員共同責任。

1 臨床資料

梨樹縣第二人民醫(yī)院門診急診科從2009年1月至2010年1月共搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒患者73例，其中男28例，女45例，年齡在16～76歲。其中31例自服農(nóng)藥，有自殺行為，均來自農(nóng)村。

2 治療與護理

2.1 迅速清除尚未被吸收的毒物

2.1.1 立即撤離中毒環(huán)境，脫去被污染衣服，用清水或1%～2%NaHCO3溶液徹底沖洗被污染的皮膚、指甲、毛發(fā)等。禁止用熱水及酒精處理，以免血管擴張加快毒物吸收。眼部污染可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水連續(xù)沖洗。

2.1.2 食入性中毒患者立即徹底洗胃，宜用粗胃管將胃內(nèi)容物抽完，再注入溫清水灌2%～4%NaHCO3溶液反復(fù)洗胃，每次灌洗量不宜過多，以200～300mL為宜，直到洗出液清晰無農(nóng)藥味為止。但需注意，敵百蟲中毒時禁用碳酸氫鈉洗胃，因敵百蟲遇堿性液體，可迅速變成毒性更強的敵敵畏；對硫磷中毒，如1605、1059、3911、樂果等，禁用高錳酸鉀洗胃。因高錳酸鉀可將其氧化成毒性更大的對氧磷。洗胃后洗胃管最好保留胃內(nèi)12h，應(yīng)反復(fù)洗胃，以防洗胃不徹底。洗胃后可從胃管內(nèi)注入500g/L硫酸鈉30～50mL導(dǎo)瀉。禁用油類瀉劑。

2.2 迅速建立靜脈通道，及時給予特效解毒劑，并觀察用藥療效。①抗膽堿藥：最常用藥物為阿托品，應(yīng)足量、早期、反復(fù)給藥。阿托品用量應(yīng)根據(jù)中毒程度決定，輕度中毒可皮下注射阿托品1～2mg，每1～2h一次。中度、重度中毒可靜脈注射。根據(jù)病情輕重阿托品1～10mg，間斷給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或達到阿托品化為止。阿托品化是阿托品療效指標如患者可出現(xiàn)瞳孔較前擴大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部音減少或消失，心率達90～100次/分，意識障礙減輕或昏迷者開始蘇醒。注意防止阿托品過量引起中毒，若發(fā)現(xiàn)瞳孔極度擴大，體溫超過39℃，心動過數(shù)，脈搏超過160次/分，患者出現(xiàn)狂躁、譫語、幻覺、抽搐昏迷，常提示阿托品中毒，應(yīng)立即通知醫(yī)生停用阿托品。②膽堿酯酶復(fù)能劑：及早使用，首劑足量，反復(fù)給藥，常用解磷定、氯磷定，還有雙復(fù)磷。解磷定和氯磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷等中毒的療效好。雙復(fù)磷對敵敵畏、敵百蟲中毒療效好。需注意解磷定、氯磷定不可于堿性藥配伍，并注意其不良反應(yīng)，防止過量中毒。一般不良反應(yīng)有短暫的頭暈、視力模糊或復(fù)視、血壓升高等。解磷定劑量較大時，可有口苦、咽痛、惡心，注射速度過快可致暫時性呼吸抑制。雙復(fù)磷不良反應(yīng)較明顯，用量過大，可引起室性早搏、室顫或傳導(dǎo)阻滯。中、重度中毒時，阿托品與膽堿酯酶復(fù)能藥宜合用，二者有協(xié)同效果。

2.3 維持呼吸功能，保持呼吸道通暢?；颊咂脚P頭偏向一側(cè)，意識不清者肩下墊高，使頸部伸展，以防舌后墜。同時觀察患者呼吸情況，及時清除呼吸道分泌物，以防呼吸道梗阻而窒息，必須時行氣管切開。呼吸停止時行人工呼吸、氣管插管等搶救措施。尊醫(yī)囑給予高流量吸氧（4～5L/分），并給予阿托品及腎上腺糖皮質(zhì)激素。當出現(xiàn)煩躁、抽搐時，可注射安定或給予水合氯醛等。忌用嗎啡、巴比妥類呼吸抑制劑。

2.4 維持生命體征的穩(wěn)定，避免合并癥的發(fā)生。密切觀察病情，每15min檢查記錄生命體征一次，注意意識狀態(tài)變化。同時，觀察痰量、咳嗽、胸悶情況及痰的顏色，防止急性肺水腫，急性及腦水腫的發(fā)生。病情好轉(zhuǎn)后，更應(yīng)該嚴密觀察病情變化，防止反復(fù)。病情反復(fù)的主要原因是：毒物清楚不徹底，阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑用量不足或阿托品維持間隔時間太長，停藥太早所致。因此，患者神志清醒后，應(yīng)繼續(xù)觀察3～5d。護士不僅要熟悉“阿托品化”指標，也要熟悉病情反復(fù)的臨床表現(xiàn)。即患者神志清醒后再度昏迷，肺水腫窒息或呼吸心跳停止。尤其需要掌握病情反復(fù)的早期表現(xiàn)。一旦癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)及時救治。

2.5 重視口腔護理。由于禁令、進食減少，發(fā)熱，機體抵抗力降低，細菌在口腔內(nèi)易迅速繁殖，引起口臭及口腔并發(fā)癥，影響食欲及消化功能。所以，加強口腔護理是十分重要的，可用生理鹽水清洗口腔，每日兩次。

2.6 飲食護理

對口服中毒患者，由于有機磷對食道及胃黏膜的刺激，加之洗胃插管對食道及黏膜的損害。因此，患者飲食宜從流質(zhì)開始逐步過度為半流質(zhì)軟食。如患者感到腹部不適，可給予氫氧化鋁凝膠口服。

2.7 心理護理

尤其對自服農(nóng)藥有自殺行為的患者，我們要做好患者及家屬的思想工作。當他們清醒后，因其悲觀失望，不配合治療，甚至拒絕治療，常采用自行拔掉輸液針、輸氧管、頭撞墻或床邊、割脈、跳樓等過激行為，我們醫(yī)護人員要密切觀察患者的一言一行，在工作中加強巡視，杜絕一切不安全因素，不給患者再次自殺有機可乘的機會。