老年昏迷患者吸入性肺炎的臨床護(hù)理體會(huì)

周景霞

黑龍江省牡丹江市第二人民醫(yī)院內(nèi)科（157000）

吸入性肺炎系吸入刺激性的物質(zhì)如食物、胃內(nèi)容物、汽油后，呼吸道防御功能下降及咳嗽反射減弱或消失，引起的一種化學(xué)性肺炎。老年昏迷患者需要予以鼻飼飲食，然而臥床患者因鼻飼患者較容易出現(xiàn)食物反流、嗆咳、胃潴留等危險(xiǎn)原因[1]，此狀況嚴(yán)重患者還可能導(dǎo)致引入性肺炎的發(fā)生，會(huì)直接致使患者窒息。本文對(duì)牡丹江市第二人民醫(yī)院從2008年1月至2009年12月對(duì)住院的57例老年昏迷需鼻飼患者給予護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者57例，其中，男31例，女26例；年齡均在67～88歲，平均年齡為（76.4±3.2）歲；57例患者中有17例老年癡呆患者，11例食管癌患者，9例患者腦梗死，9例患者假性球麻痹，6例患者患有帕金森病，5例患者患有CO中毒性腦病。以上患者昏迷時(shí)間均在8～69d之內(nèi)，格拉斯哥昏迷評(píng)分為（GCS）6～8分的患者有39例，18例患者評(píng)分在3～5分之間。57例患者均有不同程度的吞咽困難與神志不清的狀態(tài)，這種狀態(tài)下的患者無(wú)法進(jìn)食自理，入院之后對(duì)患者放置胃管并鼻飼留置飲食，時(shí)間約在8～97d，平均療程為（36.2±4.2）d。有8例患者出現(xiàn)便秘現(xiàn)象，占總患者比率的14.0%；9例患者出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，占總患者比率的15.8%；9例出患者現(xiàn)食物反流的現(xiàn)象，占總患者比率的15.8%；16例消化道出血患者，占總患者比率的28.1%；7例患者有高血糖癥出現(xiàn)，占總患者比率的12.3%；有脫管患者3例，占總患者比例的5.3%；1例患者堵管，占總患者比率的1.8%；1例患者胃管斷裂，占總患者比例的1.8%。

1.2 鼻飼方法

采用一次性硅膠胃管，先用注射器抽取胃液，再注入少量溫開(kāi)水，觀察胃管是否通暢，然后再緩緩注入已加溫至40℃左右的鼻飼流食。每次可給200～300mL，每4～6h一次。鼻飼完向胃管注入少量溫開(kāi)水，清潔胃管，再將其末端反折、用紗布包好扎緊。胃管保留時(shí)間為7～10d，應(yīng)按時(shí)進(jìn)行更換，以免鼻咽部受壓磨損，或胃管受胃酸浸泡變質(zhì)，以及污染等。

2 護(hù)理方法

2.1 呼吸道護(hù)理

昏迷患者由于長(zhǎng)期臥床，其口腔及呼吸系統(tǒng)分泌物的增加是引起呼吸道阻塞的根本原因之一。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助患者有效的進(jìn)行排痰，如協(xié)助行動(dòng)不變換著翻身、拍背，鼻飼之前需為患者徹底吸進(jìn)口腔及呼吸道中的分泌物以此來(lái)確保呼吸道系統(tǒng)的通暢無(wú)阻；在鼻飼過(guò)程中及鼻飼后的1～2h之內(nèi)盡量不要對(duì)患者進(jìn)行吸痰的操作，以避免吸痰時(shí)引起的嗆咳現(xiàn)象，引起胃內(nèi)食物反流到肺部；鼻飼、餐后患者均需保持半臥位時(shí)間為30～60min；后及時(shí)清除患者口腔分泌物，選擇適合于患者的口腔清潔劑每日對(duì)患者進(jìn)行此次口腔護(hù)理，用清水清潔鼻腔。

2.2 選擇合適的鼻飼管

老年人鼻胃喂養(yǎng)管的選擇，管徑不能過(guò)粗或過(guò)細(xì)，管徑過(guò)細(xì)，營(yíng)養(yǎng)液不易通過(guò)，但易造成嘔吐和誤吸；管徑過(guò)粗，易發(fā)生鼻、胃、食管壓迫癥狀，應(yīng)根據(jù)患者具體病情選擇管徑。一般為2.4～3mm。一次性硅膠胃管對(duì)患者刺激相對(duì)較小，使醫(yī)護(hù)人員便于觀察胃內(nèi)情況，留置時(shí)間較長(zhǎng)又相對(duì)經(jīng)濟(jì)。對(duì)鼻飼的患者，本組研究資料采用18號(hào)硅膠胃管留置。為便于清洗，下鼻胃喂養(yǎng)管前常加用導(dǎo)絲輔助插鼻飼管。但應(yīng)注意，在導(dǎo)絲輔助下插管，應(yīng)避免氣管或食管的損傷。一般認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不需要絕對(duì)無(wú)菌操作，易于管理。但配制好的腸道營(yíng)養(yǎng)液，可成為細(xì)茵繁殖的良好培養(yǎng)基，從而影響消化道功能。所以我們?cè)谂渲茣r(shí)要注意嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，最好現(xiàn)用現(xiàn)配。

2.3 選擇鼻飼時(shí)體位

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意，患者在鼻飼時(shí)應(yīng)取半臥位，依據(jù)不同患者病情的差異性來(lái)?yè)袢〈差^的角度，在30°～45°，此體位需保持30～60min，以方法來(lái)防止食物反流，并且能夠減少患者的誤吸。為防止患者所進(jìn)食物反流、誤吸患者鼻飼后的30～60min內(nèi)不可做翻身、搬動(dòng)等動(dòng)作。資料表明床頭角度＞30°～35°，嘔吐發(fā)生次數(shù)減少[1]。

針對(duì)于昏迷患者的胃蠕動(dòng)會(huì)因機(jī)體而減弱，鼻飼管的存在與胃排空的延遲都是持續(xù)致使胃參與量過(guò)高，便會(huì)加重患者的誤吸危險(xiǎn)的可能性[2]。所以鼻飼時(shí)要放慢速度，以減少胃管食管反流及誤吸的發(fā)生。為減少胃潴留，每次鼻飼食物可給200～300mL，每4～6h一次。鼻飼前對(duì)患者進(jìn)行檢查，內(nèi)容為胃內(nèi)食物殘余量，若超過(guò)100～150mL便表示胃排空遲緩，應(yīng)延遲鼻飼的時(shí)間并及時(shí)通知醫(yī)師要求協(xié)助做出決定。鼻飼完向胃管注入少量溫開(kāi)水，清潔胃管，再將其末端反折、用紗布包好扎緊。

老年患者昏迷狀態(tài)下，鼻飼可加強(qiáng)老年患者的營(yíng)養(yǎng)，有效改善胃功能加快患者精神功能的修復(fù)進(jìn)程，對(duì)促進(jìn)老年患者蘇醒和康復(fù)有這非比尋常的意義。但是鼻飼亦可引起患者腹脹、腹瀉、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，其中誤吸胃內(nèi)容物為臨床常見(jiàn)現(xiàn)象。患者因長(zhǎng)期昏迷，吞咽能力逐漸喪失，咽部感覺(jué)遲鈍，對(duì)于患者反流至口腔的胃腸液物理再吞咽而吸入氣管而造成吸入性肺炎或急性肺損傷。誤吸還可能會(huì)造成吸人性肺炎，導(dǎo)致病死率增加，因誤吸引發(fā)的病死率為17%～62%[3]。為預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，鼻飼患者可采取合適的體位，取半臥位，根據(jù)患者病情搖高床頭30°～45°，并選擇2.4～3mm的一次性硅膠胃管，護(hù)理人員應(yīng)注意鼻飼時(shí)盡量放慢速度并對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)清的除口腔內(nèi)的分泌物，做好口腔護(hù)理等，對(duì)預(yù)防肺炎的發(fā)生十分重要。

[1]鄧遠(yuǎn)蘭.46例老年鼻飼患者預(yù)防吸入性肺炎的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17( 9)：97-98.

[2]湯紅玲,金玉珍,項(xiàng)安鳳.護(hù)理干預(yù)預(yù)防昏迷患者鼻飼并發(fā)吸入性肺炎44例效果觀察[J]. 齊魯護(hù)理雜志,2009,12(3)：20-21.

[3]蔣艷華,國(guó)良.顱腦手術(shù)后昏迷患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[J].廣東醫(yī)學(xué),2002,23(8)：817-818.