17例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理措施

吳乳琴

江蘇省灌南縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（222500）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指無(wú)肺部感染或原有肺部感染經(jīng)呼吸機(jī)治療后發(fā)生的與呼吸機(jī)相關(guān)的感染。2008年1月至2010年7月，灌南縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治27名COPD伴呼吸衰竭應(yīng)用呼吸機(jī)控制/輔助呼吸患者，其中17例在搶救室于1～2周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高、呼吸道膿性分泌物、胸片浸潤(rùn)影像等，經(jīng)痰培養(yǎng)/涂片，綜合臨床確診為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。本文通過(guò)27例因COPD呼吸衰竭建立人工氣道使用呼吸機(jī)患者的調(diào)查，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因及護(hù)理措施進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 VAP的原因分析

1.1 宿主因素

1.1.1 發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的17例患者，年齡均較大，在66～82歲，一方面本身基礎(chǔ)條件差，在呼吸衰竭伴不同程度的心功能不全及其他情況下，氣道阻力增加、睡眠不足、發(fā)熱、躁動(dòng)等，基礎(chǔ)代謝率增加，消耗增多，另一方面，呼吸急促、吞咽困難、焦慮等特有癥狀，使食物攝入減少，致使機(jī)體抵抗力進(jìn)一步下降，這些因素導(dǎo)致VAP發(fā)生率增高。

1.1.2 17例患者中有9例意識(shí)障礙及使用鎮(zhèn)靜劑，致使呼吸、吞咽等保護(hù)性反射消失，聚集在口咽部的分泌物或胃內(nèi)反流物順著插管進(jìn)入聲門(mén)以下，引起VAP。

1.2 環(huán)境因素

應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，入住于我科搶救室，因尚未實(shí)行無(wú)陪護(hù)理，且病情危重均有1～2名家屬陪護(hù)，加之醫(yī)護(hù)人員治療護(hù)理的走動(dòng)，增加了病室中環(huán)境的污染，致病菌數(shù)量增加，引起VAP。

1.3 侵入性操作因素

因患者年老體弱，痰液粘稠不易咳出，清除呼吸道無(wú)效，需不斷吸痰，在操作過(guò)程中，可能無(wú)菌操作不嚴(yán)，護(hù)理人員手部的病原菌通過(guò)吸痰直接進(jìn)入下呼吸道引起VAP。

1.4 體位因素

應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，人工氣道與呼吸機(jī)的管道銜接，患者擔(dān)心管道不慎滑脫或移位，翻身次數(shù)減少，大多處于長(zhǎng)時(shí)間的仰臥位，膈肌位置相對(duì)抬高，胸腔容積、肺活量較半臥位明顯減少，不利于氣體交換，增加了VAP的發(fā)生率。

1.5 呼吸道防御機(jī)制受損

1.5.1 機(jī)械通氣應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，由于人工氣道的建立，氣管插管及氣管切開(kāi)跨越了咽喉部這一重要屏障，破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能，細(xì)菌容易進(jìn)入下呼吸道引起VAP。

1.5.2 氣管插管阻礙了會(huì)厭及聲門(mén)的關(guān)閉以及吞咽功能的協(xié)調(diào)性，口咽部分泌物、胃內(nèi)反流物更易順著插管進(jìn)入聲門(mén)之下，引起VAP。

1.6 呼吸機(jī)管路及濕化液的污染

呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中，由于吸入了加熱加濕的氣體以及患者呼出的熱的氣體與環(huán)境及呼吸機(jī)管道中的溫差形成冷凝液，冷凝液可能受到細(xì)菌污染，患者移動(dòng)體位時(shí)含菌冷凝液直接流入下呼吸道引起VAP

1.7 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣

17例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)生于機(jī)械通氣5～9d，出現(xiàn)膿痰、發(fā)熱 、白細(xì)胞增高、胸部浸潤(rùn)影像，經(jīng)病原學(xué)確診。 而短期使用機(jī)械通氣的患者未發(fā)生此類(lèi)情況。

2 VAP的護(hù)理措施

2.1 病室的環(huán)境管理

嚴(yán)格管理制度，進(jìn)入室內(nèi)要換鞋、戴帽子、口罩，必要時(shí)穿隔離衣，盡量減少人員探視陪護(hù)。病房溫度調(diào)節(jié)在18～22℃，及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新濕潤(rùn)。紫外線(xiàn)每日照射2次，用含氯消毒劑擦拭地面、墻壁及床欄等。配備速干手消毒劑，為患者操作前后都應(yīng)按“六步法”洗手，每月對(duì)病室空氣監(jiān)測(cè)一次。

2.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)

2.2.1 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)及預(yù)防控制知識(shí)的培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《手衛(wèi)生規(guī)范》，完善手衛(wèi)生設(shè)施，并督促遵循，定期對(duì)手衛(wèi)生效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2.2.2 發(fā)展專(zhuān)科護(hù)士，對(duì)其進(jìn)行理論實(shí)踐全方位培訓(xùn)及考核，安排有責(zé)任心、技術(shù)嫻熟的責(zé)任護(hù)士給病情危重應(yīng)用呼吸機(jī)的患者提供人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

2.3 體位護(hù)理

將患者安置于側(cè)臥位，床頭抬高30°，每1～2h協(xié)助翻身1次，這樣的體位有利于氣體交換，對(duì)心臟、胃無(wú)擠壓，可以及時(shí)拍背排痰。

2.4 呼吸道管理

2.4.1 建立人工氣道的患者在機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)將氣囊充氣，理想的氣囊壓力是有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，不提倡氣囊放氣，因定期氣囊放氣會(huì)增加反復(fù)誤吸的可能性[1]。

2.4.2 選擇合適的濕化液，根據(jù)患者痰液粘稠度，對(duì)呼吸道進(jìn)行充分濕化，一般每日濕化液量不少于250mL，以吸痰后有少量痰液在玻璃管道內(nèi)壁上滯留，易被水沖洗干凈為宜。

2.4.3 按需吸痰，當(dāng)發(fā)現(xiàn)以下任何一種情況時(shí)即可給予吸痰：即聽(tīng)到患者肺部有痰鳴音時(shí)；呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高時(shí)；患者咳嗽或者呼吸窘迫時(shí)；脈搏血氧飽和度突然下降時(shí)[2]。吸痰前給予純氧3min，翻身叩背，使附著于肺泡周?chē)?、支氣管壁的痰液松?dòng)、脫落，易于吸出。吸痰時(shí)間不易超過(guò)15s，壓力不宜過(guò)大，吸痰管外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，插入深度達(dá)到氣管插管開(kāi)口尖端。進(jìn)食30min內(nèi)不予吸痰。

2.5 加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的消毒滅菌。

呼吸回路管道、霧化器要專(zhuān)人專(zhuān)用，重復(fù)使用要達(dá)到滅菌或高水平消毒，每周更換一次，可見(jiàn)管道污染立即更換，濕化液每日更換，連接呼吸機(jī)的管道上的集水瓶要放在最低位，冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去。有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)分析及反饋。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持增加機(jī)體抵抗力

急性發(fā)作期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行，以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液，采用靜脈通路緩慢均衡滴入，穩(wěn)定期由鼻飼管注入流質(zhì)飲食，可以由口進(jìn)食的患者鼓勵(lì)其自行進(jìn)食，控制鈉鹽攝入，飲水量每日2500～3000mL，并多進(jìn)食水果，蔬菜和魚(yú)等易消化、富含維生素及蛋白質(zhì)的食物，保證能量攝入與消耗平衡，增加機(jī)體抵抗力。

2.7 口腔護(hù)理

在保證氣囊充氣的情況下，選擇合適的口腔護(hù)理液，每天給予2～3次口腔護(hù)理，每次進(jìn)食后漱口清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?。吸痰時(shí)，避免損傷口腔及咽喉部粘膜，要少量多餐，防止食物返流至咽喉部，確?？谇磺鍧崳瑴p少細(xì)菌數(shù)量，改變微生物在口腔中的接觸頻率以減少VAP的發(fā)生。

2.8 盡早脫機(jī)

在積極控制感染的情況下，進(jìn)行有效的呼吸肌功能訓(xùn)練，提高肺功能。加強(qiáng)心理護(hù)理，消除患者對(duì)呼吸機(jī)的心理依賴(lài)，采用有效的方法盡早脫機(jī)。

3 小 結(jié)

綜上所述，通過(guò)查找原因，有針對(duì)性的進(jìn)行護(hù)理，縮短機(jī)械通氣應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間，可以有效減少VAP的發(fā)生，降低了COPD呼吸衰竭的病死率。

[1]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007：227.

[2]卞文霞.36例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病因分析及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2006,2(1)：16-18.