老年急腹癥臨床特點(diǎn)與診治

吳利東

江蘇省常熟市何市衛(wèi)生院（215538）

急腹癥（acute abdomen）是以急性腹痛為突出表現(xiàn)需要緊急處理的腹部疾病，外科急腹癥是指通常需要外科手術(shù)治療的急腹癥[1,2]。急腹癥具有發(fā)病急、病情重、變化快，病情復(fù)雜的特點(diǎn)[3]，常涉及內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科，是臨床醫(yī)師日常工作中經(jīng)常遇到的一種臨床癥狀，特別是當(dāng)前老年急腹癥患者激增。急腹癥的及時(shí)明確診斷與治療，對(duì)于患者轉(zhuǎn)危為安以及減少醫(yī)患糾紛有十分積極和重要的意義，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，我們收集常熟市何市衛(wèi)生院2005年2月至2010年3月52例老年人急腹癥患者臨床資料，并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道臨床特點(diǎn)與診治效果如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文共收集老年急腹癥患者52例，占同時(shí)期住院急腹癥的25.6%，其中男性32例，女性20例，年齡60～85歲，平均（68.5±2.5）歲。收集兩組患者的病歷資料及統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)其病情、癥狀、伴隨疾病、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、診斷與治療等進(jìn)行比較分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床診斷

本組52例患者均根據(jù)臨床特點(diǎn)、常規(guī)檢驗(yàn)、X線、B超、CT等檢查綜合分析確診。其中急性彌漫性腹膜炎15例，急性闌尾炎10例，急性膽道感染5例，急性胰腺炎5例，急性膽囊炎膽石癥2例，腹外疝1例，心肌缺血1例，消化道穿孔2例，胃癌1例，肝癌1例，消化性潰瘍4例，缺血壞死性腸炎3例，便秘2例。合并疾?。豪夏旮哐獕?5例、心電圖異常40例、合并呼吸系統(tǒng)疾病肺氣腫4例、慢性腎功能不全2例、糖尿病1例。

2.2 臨床治療與結(jié)果

本組52例患者中采用手術(shù)治療40例，占76.9%；其中行急診手術(shù)治療30例，擇期手術(shù)治療10例；手術(shù)術(shù)式主要有：闌尾切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、膽總管探查+T管引流術(shù)、胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)等。非手術(shù)治療12例，占23.1%，主要為抗炎、減張、對(duì)癥、中藥等支持治療。經(jīng)過治療后，手術(shù)組治愈或好轉(zhuǎn)出院38例，死亡2例，均為80歲以上老人，由并存心肌梗死發(fā)作致死；非手術(shù)組治治愈或好轉(zhuǎn)10例，死亡1例，為患者及家屬不同意手術(shù)，原發(fā)病灶不切除，引發(fā)感染性休克致死。表明手術(shù)與非手術(shù)治療效果相當(dāng)。出現(xiàn)并發(fā)癥6例，并發(fā)癥的發(fā)生率為11.5%，包括肺感染、切口裂開、胰腺炎、多系統(tǒng)器官衰竭、深靜脈血栓等，無嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡病例。

3 討 論

急腹癥是腹部急性疾患的總稱[4-6]。常見的急腹癥包括急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結(jié)石及子宮外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系統(tǒng)的疾病，也可出現(xiàn)類似急腹癥的臨床表現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制如下：①化學(xué)性：如胃、腸液，膽汁，尿液，血液，電解質(zhì)（K+，Na+，Ca2+等）；②機(jī)械性：腹部外傷，空腔臟器梗阻（如結(jié)石、腫瘤、粘連等）致器官膨脹牽張或平滑肌痙攣；③炎癥性：如細(xì)菌感染。腹痛刺激由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、支配壁層腹膜的體神經(jīng)三條途徑傳入大腦中樞引起疼痛。不同個(gè)體疾病閾值不一樣[7]。敏感的患者閾值較低，較小的刺激也可能引起較劇烈的疼痛；而不敏感的患者，如高齡老人、催眠狀態(tài)、神經(jīng)衰弱等較大刺激也可能疼痛反應(yīng)不重。

由于急腹癥臨床癥狀不典型，老年人對(duì)于疼痛反應(yīng)遲鈍，癥狀隱蔽、不典型，甚至發(fā)生了穿孔、急性腹膜炎時(shí)腹痛也不明顯，而病理變化卻十分迅速，導(dǎo)致除一部分患者病史、癥狀、體征典型，能夠較快明確診斷外，仍有相當(dāng)比例的腹痛患者難以在短時(shí)間內(nèi)明確診斷[8,9]。對(duì)于接診醫(yī)師來說，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)真的體格檢查與正確的診斷思路，以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，是確立診斷的重要基礎(chǔ)。同時(shí)隨著新型X線診斷機(jī)的應(yīng)用及造影技術(shù)的不斷改進(jìn)和更新，它在疾病診斷中的地位也不斷提高。在急腹癥的診斷中也是如此。例如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)診斷腹部空腔臟器穿孔有決定性意義。同時(shí)在急腹癥的影像檢查中，胸腹部的聯(lián)合透視是不可缺少的，檢查時(shí)，應(yīng)注意膈肌運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)。腹部積液及其分布與程度，膈下有無游離氣體等。

在治療中，老年急腹癥正確判斷的重要意義在于把握剖腹探查的時(shí)機(jī)，及時(shí)治療，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，不應(yīng)為追求術(shù)前確診而延誤治療。同時(shí)老年人伴隨疾病較多，大部分伴有心血管、呼吸道疾病，麻醉必須選擇安全有效、對(duì)機(jī)體影響最小者如硬膜外麻醉等，能保持意識(shí)清醒、自主呼吸，對(duì)循環(huán)、代謝影響小，即使采用全麻也不宜過深，必須在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。行下腹部以下部位手術(shù)的患者，硬膜外阻滯可以達(dá)到阻滯區(qū)完善鎮(zhèn)痛，對(duì)全身干擾少，尤其對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響較小。需要指出，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期處理，重點(diǎn)是控制原發(fā)病，改善全身各系統(tǒng)功能障礙，應(yīng)在短暫的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間內(nèi)，最大限度地控制患者的慢性疾病，盡可能提高患者機(jī)體的抗應(yīng)激能力[10,11]。術(shù)后常規(guī)將患者送入ICU病房監(jiān)護(hù)生命體征，連續(xù)3d行血?dú)夥治?。無手術(shù)指征或不能耐受手術(shù)者則給予內(nèi)科綜合治療，包括抗感染、改善心血管功能及肺功能、糾正水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。同時(shí)老年人由于合并癥多，致使病情復(fù)雜、嚴(yán)重，術(shù)前對(duì)患者心功能、肝功能、電解質(zhì)、血糖檢查要抓緊進(jìn)行，因其對(duì)預(yù)后具有重要影響，必須引起足夠重視，一旦發(fā)現(xiàn)問題，積極處理，為手術(shù)做準(zhǔn)備，中毒性休克患者在積極抗休克的同時(shí)急診手術(shù)。

總之，老年急腹癥患者由于機(jī)體特殊性，癥狀不典型，并發(fā)癥多等，要求醫(yī)護(hù)人員必須耐心，從而配合必要的輔助檢查做出正確的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，提高老年急腹癥治療療效。

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