難復(fù)性肱骨近端骨折的手術(shù)治療價值

谷迎春（吉林省松原市前郭縣中醫(yī)院骨科 吉林松原 131101）

肱骨近端骨折是臨床上較為常見的一類骨折。我院于2005年6月至2009年6月手術(shù)治至療骨折46例,取得了較為滿意的效果,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男31例,女15例;年齡18～69歲,平均51.5歲。致傷原因:車禍傷17例,墜落傷13例,摔傷16例,均為新鮮骨折;左側(cè)30例,右側(cè)l6例。按照Neer分類標(biāo)準(zhǔn),二部分骨折18例,單純?nèi)糠止钦?3例,合并脫位4例;單純四部分骨折8例,合并脫位3例。術(shù)前常規(guī)X線檢查,對較復(fù)雜骨折行CT掃描。受傷至手術(shù)時間為1～15d,平均7d。手術(shù)分2組,A組25例,其中二部分骨折10例,三部分骨折9例,四部分骨折6例,采用克氏針、螺釘聯(lián)合張力帶鋼絲內(nèi)固定;B組21例,其中二部分骨折8例,三部分骨折8例,四部分骨折5例,采用T型或三葉型鋼板內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位,患肩墊高,臂叢麻醉。三角肌、胸大肌間溝入路,保護頭靜脈,肩關(guān)節(jié)外展,顯露關(guān)節(jié)及結(jié)節(jié)部,暴露欠佳者可剝離部分三角肌鎖骨起點,必要時肱骨骨膜下松解三角肌腱,可更好地顯露。A組用克氏針或螺釘先將結(jié)節(jié)與肱骨頭固定,再固定結(jié)節(jié)與肱骨干,最后行張力帶鋼絲固定肱骨頭與肱骨干。B組使用T型或三葉型鋼板同定,同法解剖復(fù)位,克氏針臨時固定,鋼板置于肱二頭肌長頭腱外側(cè),先用一枚皮質(zhì)骨螺釘將鋼板鎖于肱骨干上,在導(dǎo)向器指引下固定近端肱骨頭,再固定其他肱骨干螺釘,必要時可留置臨時固定的克氏針或加用鋼絲固定。若有骨折端壓縮或缺損,應(yīng)先行植骨填塞后再固定,同時必須修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)囊和肩袖組織。術(shù)中活動肩關(guān)節(jié)以檢查內(nèi)固定的牢固性和關(guān)節(jié)活動度。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后懸吊制動。術(shù)后第1天進行除肩周圍肌肉外的上肢肌肉舒縮運動。術(shù)后3～5d根據(jù)病人疼痛程度進行被動肩關(guān)節(jié)運動,包括前屈上舉和外旋,每天3～5次即可。3～4周后增加肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練,并逐漸進行肩周圍肌肉的主動訓(xùn)練。6周左右以主動功能訓(xùn)練為主,逐漸進行肩關(guān)節(jié)各方向運動,但不可負(fù)重。10～12周逐漸進行抗阻力運動,增強肌肉力量訓(xùn)練。定期行X線復(fù)查。

1.4 術(shù)后功能評價

采用Neer功能評定方法,該評分為百分制,其中疼痛35分,功能30分,活動度25分,解剖位置10分。評分結(jié)果90～i00分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。

2 結(jié)果

本組46例均獲隨訪,隨訪時間1.2～4.6年,平均2.8年。根據(jù)Neer評分標(biāo)準(zhǔn),二部分骨折A組優(yōu)7例,良2例,中1例,優(yōu)良率90%;B組優(yōu)2例,良5例,中1例,優(yōu)良率87.5%。三部分骨折A組優(yōu)3例,良4例,中1例,差1例,優(yōu)良率77.78%;B組優(yōu)3例,良3例,中1例,差1例,優(yōu)良率75%。2組療效欠佳者中,A組1例術(shù)后克氏針?biāo)蓜右鹛弁炊绊戝憻?l例骨折復(fù)位欠佳,B組2例功能鍛煉不佳。四部分骨折A組優(yōu)1例,良3例,中2例,優(yōu)良率66.67%;B組優(yōu)1例,良2例,中1例,差1例,優(yōu)良率60%。2組療效欠佳者中A組2例骨質(zhì)疏松且復(fù)位差,B組1例術(shù)后大結(jié)節(jié)上移而出現(xiàn)肩峰撞擊癥,l例因肩袖損傷嚴(yán)重,鍛煉太遲而肩關(guān)節(jié)僵硬。

3 討論

肱骨近端骨折臨床上較常見,年輕患者多為高能量損傷引起,老年人往往不太嚴(yán)重的損傷就可以導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。對于難復(fù)性肱骨近端骨折大多數(shù)人主張手術(shù)治療。手術(shù)內(nèi)固定治療的目的是重建肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),保護肱骨頭血運,避免肱骨頭壞死及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。但手術(shù)治療方法多種多樣,同一手術(shù)方法治療不同類型骨折和同一類型骨折用不同手術(shù)方法治療其療效均有差別。

對于克氏針、螺釘這些內(nèi)固定物,術(shù)野暴露范圍小,對周圍組織損傷小,一定程度上可減少肱骨頭壞死發(fā)生率。針釘類內(nèi)固定物具有彈性好和低強度的特點,可降低骨與內(nèi)固定物界面的應(yīng)力,還可根據(jù)骨折塊大小、形狀而靈活選擇固定的部位和角度。張力帶鋼絲則可使骨折分離的力轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)力,有利于早期功能鍛煉。我們認(rèn)為克氏針或螺釘首先建立了肱骨頭和干之間的連接,張力帶又可加強骨塊之間的接觸及穩(wěn)定,若非肱骨外科頸粉碎性骨折,在克氏針或螺釘固定的基礎(chǔ)上,配合張力帶鋼絲固定可達到很好的效果。但術(shù)中要辨清骨塊應(yīng)在位置,骨缺損區(qū)應(yīng)植骨填充,使張力帶固定后各骨塊之間能保持相對正常位置。T型、三葉型鋼板類內(nèi)固定物亦是使用較廣泛的一種內(nèi)固定物,療效可以肯定。

但是,我們認(rèn)為2種內(nèi)固定方式有不同的適應(yīng)證,因為螺釘或克氏針聯(lián)合張力帶鋼絲解決了T型鋼板在肱骨大、小結(jié)節(jié)骨片固定問題上以及骨折粉碎、移位明顯且伴有骨質(zhì)疏松的治療上的不足而對骨質(zhì)好、關(guān)節(jié)內(nèi)肱骨頭骨折塊骨量多、肱骨大小結(jié)節(jié)骨片較大以及肱骨干骺端較粉碎骨折,鋼板相對為一種較為有效的內(nèi)固定物。

[1]王蕾.半肩置換治療嚴(yán)重肱骨近端骨折的臨床結(jié)果分析[J].中華外科雜志,2007,45(20):1389～1391.

[2]屠重橫.肱骨近端三部分和四部分骨折的外科治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,1997,13(1):27.