肝硬化失代償期并發(fā)腹膜炎的臨床療效分析

周曉斌

(廣西區(qū)南溪山醫(yī)院肝病科 廣西桂林 541002)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(Spontaneous bacterialperitonitis,SBP)是在腹腔及鄰近組織無感染源(腹腔膿腫、肝癌、急性胰腺炎、膽囊炎、腸穿孔等)情況下發(fā)生的腹腔感染[1],是肝硬化重要并發(fā)癥之一,發(fā)病率占肝硬化住院病人的30%～50%。為了盡早診斷此疾病,減少病人的痛苦,得到盡量好的療效,本文探討此疾病的特點(diǎn)及相關(guān)致病因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料

28例中,男13例,女15例。年齡45～75歲,平均年齡50歲。其中,乙肝后肝硬化24例,丙肝后肝硬化2例,酒精性肝硬化1例,原因不明肝硬化1例。

1.2 發(fā)病誘因

腹瀉6例,飲食不當(dāng)6例,泌尿系感染6例,肺部感染6例,消化道出血8例,不明原因2例。

1.3 臨床癥狀及體征

起病急20例,起病隱匿6例,無任何癥狀2例。癥狀主要有發(fā)熱、腹痛或伴腹部反跳痛、意識(shí)障礙、解血便、尿少、出血性休克、B超提示腹水量增加等。

1.4 并發(fā)癥

肝性腦病6例,肝腎綜合征5例,合并消化道出血4例。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

腹水外觀及常規(guī)檢查,腹水外觀渾濁14例,淡黃或透明13例,血性腹水1例。李凡它試驗(yàn)陽性24例,白細(xì)胞計(jì)數(shù)均>0.5×109/L,多形核細(xì)胞27%～28%。腹水培養(yǎng)12例陽性(42.85%),大腸埃希菌7例,克雷伯桿菌2例,腸菌3例。

2 治療與預(yù)后

應(yīng)用第三代頭孢類或喹諾酮類抗生素靜脈注射,配合腹腔內(nèi)抗生素注入,嚴(yán)重患者聯(lián)合2種抗生素。同時(shí)加強(qiáng)全身支持治療,應(yīng)用胸腺肽及新鮮血漿。抗生素治療5～8d后,復(fù)查腹水PMN均明顯下降,低于25%。2例患者出現(xiàn)頑固性的中毒性鼓腸、肝性腦病,死于肝功能衰竭;1例并發(fā)消化道出血,死于周圍循環(huán)衰竭;余26例均臨床治愈,1例患者30d后復(fù)發(fā)再次住院。

3 討論

(1)肝硬化失代償期并發(fā)自發(fā)性腹膜炎,是肝功能受損和門脈高壓共同作用的結(jié)果。肝硬化腹水患者較常人更易發(fā)生胃腸動(dòng)力紊亂、腸道細(xì)菌過度繁殖、腸粘膜通透性改變等現(xiàn)象,從而導(dǎo)致具有繁殖活性的細(xì)菌易位至腸系膜淋巴結(jié)和其他腸道部位,通過淋巴叢及腸壁向腹腔滲透。(2)宿主防御功能低下。肝硬化時(shí),機(jī)體細(xì)胞免疫功能及體液免疫功能降低,補(bǔ)體下降、調(diào)理素活性降低、白細(xì)胞趨化因子減少、肝臟庫普弗細(xì)胞吞噬能力下降。(3)SBP誘發(fā)因素。肝硬化低蛋白血癥、腸道及泌尿系感染、上消化道出血、內(nèi)鏡檢查、留置導(dǎo)管、適當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗生素造成菌群失調(diào)、腹腔穿刺消毒不嚴(yán)等均可誘發(fā)本病。

治療肝硬化合并SBP患者的原則應(yīng)足早期、足量、聯(lián)合使用廣譜抗生素。在病原菌培養(yǎng)得出結(jié)果之前,應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗菌素治療,聯(lián)合使用2種以上抗生素,以發(fā)揮抗菌協(xié)同作用,減少耐藥菌的產(chǎn)生;臨床主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌并兼顧革蘭氏陽性球菌的抗菌藥物,如頭孢菌素三代。根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素[2]。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,多重耐藥菌株不斷增多。本組臨床資料腹水菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)表明;青霉素的耐藥率最高達(dá)100%;第三代氨基糖甙類藥物如阿米卡星雖敏感,但由于對(duì)腎臟有毒性反應(yīng)難以列為首選;第三代頭孢菌素因其主要針對(duì)桿菌起作用,而副作用小、敏感性高等優(yōu)點(diǎn)成為臨床治療SBP的首選藥;喹諾酮類抗生素由于近年廣泛使用,敏感性有所下降,耐藥性上升。本文充分說明對(duì)肝硬化患者沒出現(xiàn)典型 SBP癥狀時(shí),腹水常規(guī)檢查尤為重要,只有早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期合理使用敏感性抗生素才能是降低SBP的病死率,延長生存期的最佳方案。臨床上多以患者臨床癥狀、體征及腹水PMN計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)作為療效考核指標(biāo),用藥至全身和局部感染癥狀、體征消失,腹水PMN計(jì)數(shù)<0.25×109／L,腹水培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰[3]。同時(shí)再抗菌治療2d后復(fù)查腹水PMN計(jì)數(shù),并與治療前檢測結(jié)果作比較,及時(shí)調(diào)整抗生素種類和劑量。

預(yù)防措施:(1)合理飲食,如少吃堿性食物,軟食、高蛋白、高維生素;(2)適量運(yùn)動(dòng),增加抵抗力；(3)一旦存在感染,及時(shí)治療,必要時(shí)可預(yù)防使用抗生素；(4)維持盡量好的肝功能,不頻繁做有創(chuàng)檢查及大量放腹水。

[1]Garcia Tsao G.Current management of the placations of cirrhosis and portal hypertension;varicealhemorhage.ascites,and spontaneous bacterialpe ritonitis[J].Gastroenterology,2001,120：726～7 4 8.

[2]時(shí)任高.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:447.

[3]張繼明,翁心華.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷及防治[J].中華肝臟病雜志,2005,13:459～460.