成人急性白血病并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血18例臨床分析

武家慶

（徐州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院血液科 江蘇徐州 221003）

彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是在某些嚴重疾病的基礎(chǔ)上,由特定誘因致彌漫性微血管內(nèi)血栓形成 ,繼之因凝血因子及血小板被大量消耗及纖維蛋白溶解亢進而發(fā)生的獲得性出血綜合征,臨床上主要表現(xiàn)多臟器功能障礙、出血、休克和微血管病性溶血性貧血。大多數(shù)DIC起病急驟、病情復雜、發(fā)展迅猛、預后兇險,如不及時治療,常危及患者生命。DIC是白血病患者常見并發(fā)癥之一,且常為致死的直接原因。白血病合并DIC如何及時作出診斷、恰當?shù)闹委熑匀皇桥R床上的難題。為此,對本科經(jīng)治的18例急性白血病并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血患者的臨床資料進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例患者均為我科住院患者,其中男11例,女7例;年齡19～76歲。急性淋巴細胞白血病(ALL)4例;急性非淋巴細胞白血病14例,其中急性早幼粒細胞白血病(APL)3例,所有病例均符合張之南主編的第3版《血液病診斷及療效標準》急性白血病(AL)和DIC的診斷標準[1]。

1.2 臨床表現(xiàn)

皮膚黏膜瘀斑、瘀點(16/18),齒齦及鼻黏膜出血(3/18),血壓下降、少尿(2/18),神志改變(3/18),消化道出血(5/18),陰道出血(3/18),血尿(2/18),腦出血(3/18),發(fā)熱(14/18);淺表淋巴結(jié)腫大(15/18)胸骨壓痛(16/18)肝臟、脾臟腫大(12/18)。

1.3 實驗室檢查

對每例患者常規(guī)進行血常規(guī)、外周血涂片骨髓涂片細胞形態(tài)學檢查,組織化學染色,血凝四項(凝血酶原時間、國際標準化比值、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原)、D-二聚體檢查,肝、腎功能測定。

1.4 治療方法

患者入院即給予積極抗感染,成分輸血,輸注紅細胞、血小板懸液、冷沉淀。維持血紅蛋白>80g/L,血小板>50×109/L,維持纖維蛋白原>1.0g/L,對有低血壓病人給予積極對癥支持治療,改善病人的一般情況。明確診斷為急性白血病合并DIC后,針對基礎(chǔ)疾病急性白血病的治療,ANLL采用DA、MA、HA方案;ALL采用VP、VDP,COAP方案交替進行誘導分化治療,針對急性早幼粒細胞白血病(APL),給予維甲酸誘導分化治療,對于>60歲的老人,化療藥劑量適當減少?？鼓委?使用低分子肝素鈉(蘇可諾,江蘇萬邦生化醫(yī)藥)5000IU,12h1次, 皮下注射。

1.5 療效標準

參照張之南主編的第3版《血液病診斷及療效標準》有關(guān)DIC的療效標準[2]。

2 結(jié)果

確診為急性白血病并發(fā)DIC18例患者中,治愈9例,顯效5例,總有效率為82.4%,死亡3例,1例放棄治療。死亡3例,早期病死率高,病死率17.6%。

3 討論

急性白血病是發(fā)生于造血干細胞的惡性克隆性疾病,其克隆的白血病細胞增殖失控、分化障礙、調(diào)亡受阻,在骨髓和其他組織中大量增生、浸潤,而正常造血受抑制。發(fā)熱、出血、貧血和白血病細胞臟器浸潤是急性白血病的四大臨床特征。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是白血病常見及嚴重并發(fā)癥,是急性白血病患者死亡主要原因之一,嚴重影響白血病患者的預后。急性非淋巴細胞白血病中的M3和M5,易出現(xiàn)DIC。白血病病人免疫力低下,容易出現(xiàn)嚴重的感染,尤其是革蘭陰性桿菌感染,病原體對血管內(nèi)皮的廣泛損傷及細菌毒素對白血病細胞的破壞,啟動內(nèi)源性或外源性凝血途徑是導致DIC的主要原因。

DIC診斷要將患者臨床表現(xiàn)和化驗室檢查結(jié)果結(jié)合分析。研究表明,目前無單一實驗室檢測指標能圓滿地明確診斷DIC,DIC的診斷仍以臨床表現(xiàn)和實驗室檢查為依據(jù)。因此,聯(lián)合應用多個實驗室檢測指標,可明顯提高DIC的正確診斷率。DIC病情錯綜復雜,相應實驗室檢測指標都是處在動態(tài)變化中,動態(tài)監(jiān)測臨床價值更大。血小板下降或進行性下降是一個敏感信號,但特異性不高,并常在DIC的后期出現(xiàn)。DIC患者能在DIC的早期(高凝期)或DIC前期即給予肝素等抗凝治療,預后可大為改善,可降低病死率,而待臨床表現(xiàn)和常規(guī)實驗室檢查指標達確診標準時已屬中、晚期,治療效果不理想。因此白血病治療過程中臨床上出現(xiàn)了原發(fā)病不可解釋的癥狀,特別是多系統(tǒng)癥狀同時出現(xiàn)時,應考慮早期DIC的可能。應特別注意DIC的各項指標的變化,盡早檢測血凝四項(凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原)、D-二聚體、外周血涂片、血小板等常用實驗室指標。王笑蕾,等報道[2]152例初治的急性白血病人中有36例(23.68%)合并DIC,8例病人死亡,5/8人死于顱內(nèi)出血。DIC病人與非DIC病人PT、Fbg、TT、PLT均數(shù)比較差異顯著(P＜0.01),D-二聚體、PT、Fbg異常陽性率達80%以上。林靜華等[3]報道DIC治療前PT、APTT比正常對照組明顯延長,纖維蛋白原含量(Fbg)明顯低于正常對照組,D-二聚體比正常對照組明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義。本組資料患者診斷DIC時,血小板減少發(fā)生率為100%,PT延長陽性率為(15/18)83.3%,D-二聚體陽性率為(12/18)66.7%,證實其在DIC診斷中具有較高的敏感性,本組實驗室化驗指標與文獻報道一致。因此血凝四項(凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原)、D-二聚體、血小板常用化驗室指標的測定,對白血病合并DIC的診斷、治療的效果觀察有十分重要的作用。

在急性白血病合并DIC的治療中,迅速祛除或控制病因及誘因是治療的關(guān)鍵。病人入院即給予積極抗感染,成分輸血,維持血紅蛋白>80g/L,血小板>50×109/L,纖維蛋白原>1.0g/L,對有低血壓病人給予積極對癥支持治療,改善病人的一般情況。明確診斷為急性白血病合并DIC后,針對基礎(chǔ)疾病急性白血病的治療,常規(guī)化療易致白血病細胞破壞,可能加重DIC。本組16例(1例放棄治療,1例拒絕誘導化療,堅持應用中醫(yī)中藥)白血病并發(fā)DIC的患者給予了劑量偏小的化療或維甲酸誘導分化治療(APL),治愈9例,顯效5例,總有效率為82.4%。聶大年,等曾報道[4]24例在白血病初發(fā)期發(fā)生DIC的患者均給予了較常規(guī)劑量小的化療(ALL/AML)或全反式維甲酸誘導分化治療(APL)及抗凝劑等綜合治療,22例治愈,總有效率為75.6%。因此,恰當?shù)陌籽≈委熓怯行Э刂艱IC的前提。

抗凝治療是阻斷DIC病理過程的重要措施之一,無論患者處于高凝期,還是纖溶亢進期,只要DIC誘發(fā)因素存在,立即使用肝素治療,以阻斷促凝物質(zhì)的釋放,可以減慢DIC的進展。近來研究表明肝素能有效地阻斷內(nèi)毒素引起的DIC過程,目前多采用多次小劑量治療,加大劑量并不能提高療效,反而增加出血危險。有研究認為[5],低分子肝素(LMWH)皮下注射為高度有效的、可取的抗凝治療,皮下注射持續(xù)穩(wěn)定的吸收有助于肝素發(fā)揮恒定抗凝作用,又可避免因大量肝素由靜脈注射致血液中肝素水平驟然升高所引起的出血等不良反應。本組18例使用了低分子肝素治療,有效率達82.4%。本組結(jié)果證實,采用分次小劑量低分子肝素皮下注射對白血病合并DIC者抗凝治療是安全有效的,可用于白血病并發(fā)DIC的常規(guī)抗凝治療。

總之,急性白血病治療期間應特別注意有關(guān)DIC 各種指標的變化,一旦出現(xiàn)凝血及纖溶指標變化,應及早處理。積極治療原發(fā)病是終止DIC關(guān)鍵之一,而抗凝治療仍是終止DIC病理過程的重要措施。

[1]張之南,沈悌.血液病診斷標準及療效標準[M].第3版.北京:科學出版社,2007:198～202.

[2]王笑蕾,忘彥,黃葆華.成人急性白血病合并彌散性血管內(nèi)凝血36例臨床分析[J].血栓與止血雜志,2007,13(1):14～16.

[3]林靜華,焦曉陽,蔡應木,等.急性早幼粒細胞白血病合并DIC的凝血及纖溶指標分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(25):6004.

[4]聶大年,尹松梅,謝雙鋒,等.急性白血病合并彌散性血管內(nèi)凝血41例[J].臨床醫(yī)學,2006,26(9):9～10.

[5]Bergqvist D.Low molecular weight heparins[J].J Intern Med,1996,240(1):63.