不典型的AMI的臨床識(shí)別

張國(guó)梅 張玉源 王玉琴

(山東省臨朐縣朐山醫(yī)院 山東 臨朐 262600)

1 臨床癥狀不典型

1.1 無(wú)痛性AMI

病人僅有胸悶不適、心悸、憋氣,或左側(cè)頸部、肩部、臀部不適,程度或輕或重,多數(shù)僅有1～2個(gè)癥狀。大多數(shù)AMI病人,有較劇烈的持續(xù)性左胸痛,但這部分病人僅有前述癥狀的一部分,稱(chēng)無(wú)痛性AMI,多見(jiàn)于老年人。關(guān)于無(wú)痛性AMI的發(fā)病機(jī)制迄今尚未見(jiàn)到一致性結(jié)論。許多學(xué)者認(rèn)為系缺血面積小,持續(xù)時(shí)間短,引起疼痛刺激未達(dá)到一定強(qiáng)度,但不能解釋所有無(wú)痛者;痛覺(jué)感受系統(tǒng)異常。Keelp和Procacci研究無(wú)痛性AMI多推測(cè)這些病人存在有痛覺(jué)傳入末梢的變性或壞死,因而心肌缺血時(shí)無(wú)疼痛。老年人無(wú)痛性AMI發(fā)病率高,其原因可能為老年人痛閾高,痛覺(jué)減弱;老年人合并糖尿病者多,高血糖對(duì)神經(jīng)末梢的損害可致痛閾升高;老年人活動(dòng)少,代謝少,對(duì)刺激的反應(yīng)能力差,所以,AMI后疼痛多不典型。

1.2 以胃腸道癥狀為主的AMI

病人以上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐入院。AMI的典型疼痛部位應(yīng)在胸骨后或心前區(qū),疼痛發(fā)生于上腹部或劍突處,特別時(shí)伴有惡嘔者,易與急性胃炎或急腹癥混淆。其產(chǎn)生的機(jī)制可能由于心肌病變處的刺激反射性引起迷走神經(jīng)對(duì)胃腸作用的結(jié)果,腹部多無(wú)明顯壓痛點(diǎn),仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,可能有胸骨下段后部憋悶不適,此二點(diǎn)可作為與急腹癥相鑒別的參考。但有報(bào)道個(gè)別病人可有反射性肌痙攣,在腹部出現(xiàn)程度不同的壓痛和肌緊張,極易誤診。

1.3 以心衰、嚴(yán)重心律失常、休克為主要表現(xiàn)的AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥

病人可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、咳嗽、心悸、紫紺、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、甚至遲鈍甚至昏厥。查體可見(jiàn)脈細(xì)數(shù),心率嚴(yán)重不整齊,肺水腫等體征,可發(fā)生于起病的數(shù)小時(shí)內(nèi)。當(dāng)病人發(fā)生無(wú)痛性AMI時(shí),這些表現(xiàn)成為主要的臨床癥狀,這部分病人往往年老體胖,有的未必有ECG的典型變化,重者可在起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。

1.4 以腦卒中為主要表現(xiàn)的AMI

部分AMI病人,尤其是老年病人,心前區(qū)疼痛并不明顯,而主要表現(xiàn)為頭暈、煩躁、肢體活動(dòng)障礙或突然意識(shí)喪失、抽搐等腦卒中征象,AMI伴發(fā)腦卒中臨床表現(xiàn)者,臨床稱(chēng)為心腦卒中。此病好發(fā)于老年人,部分病人以腦卒中為主要表現(xiàn),又因老年人AMI常表現(xiàn)為無(wú)痛性發(fā)作,加之部分病人在A(yíng)MI發(fā)作時(shí),血壓正常或一過(guò)性升高,臨床極易誤診為單純性腦卒中。在診斷過(guò)程中,要注意“腦心綜合征”時(shí)所引起的ECG的變化,有時(shí)可出現(xiàn)“腦性Q波”ECG呈類(lèi)AMI改變,主要是心肌復(fù)極化障礙所致。少數(shù)同時(shí)亦可發(fā)生血清酶學(xué)變化,尤以出血性腦卒中時(shí)更易發(fā)生,且與ECG改變關(guān)系密切,提示腦心血管病時(shí)心臟可能有不同程度的損害,應(yīng)注意鑒別。

1.5 以牙痛為主要表現(xiàn)的AMI

據(jù)報(bào)道,個(gè)別AMI病人以牙痛為主要表現(xiàn),系心絞痛放射所致個(gè)別的可以放射至咽頸部、頜下甚至有放射至大腿內(nèi)側(cè)者,臨床上應(yīng)注意鑒別。

2 ECG不典型

2.1 類(lèi)型不典型

非Q波AMI由于無(wú)病理性Q波,ECG只有ST-T改變,如同一般心肌缺血,如臨床癥狀不典型極易漏診。

2.2 部位不典型

右室AMI常規(guī)ECG導(dǎo)聯(lián)不易發(fā)現(xiàn),約有1/4下壁A(yíng)MI合并右室梗死,右室梗死時(shí),可見(jiàn)V3K,V4K的ST段抬高,特別是V4R的ST段抬高時(shí)對(duì)診斷右室梗死有特異性和敏感性,但此種改變僅見(jiàn)于右室下壁梗死,右室前壁梗死時(shí)ECG無(wú)此種改變。右室前壁梗死診斷主要依據(jù)血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),即在無(wú)明顯肺淤血癥狀和體征時(shí)出現(xiàn)了右心衰,是為右室梗死表現(xiàn)。正后壁A(yíng)MI時(shí),V1、V2可以出現(xiàn)R波升高(R/S＞1),同時(shí)V1、V2的ST段下移,T波直立或升高,遇有上述改變時(shí),應(yīng)考慮有正后壁A(yíng)MI的可能,其敏感性較高。

2.3 不出現(xiàn)AMI圖形

個(gè)別AMI病人臨床癥狀與心肌酶譜變化典型,而ECG不典型。其可能原因?yàn)樾募?nèi)的梗死,梗死區(qū)既不靠心內(nèi)膜也不靠外膜,因而ECG未能反映出來(lái),或是小梗死,引起QRS初始向量變化太小,未能為一般ECG所反應(yīng)。