老年股骨粗隆間骨折的圍手術(shù)期護(hù)理

范俊鳳 李秋麗 隋宏

(遼寧省盤錦市第一人民醫(yī)院骨外科 遼寧盤錦 124010)

自2002年5月至2008年4月,我們采用DHS固定治療老年粗隆間骨折患者35例,通過(guò)進(jìn)行有效的圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練,取得了良好的治療效果,無(wú)一例嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例,男22例,女13例,年齡60～75歲,平均年齡為68歲,致傷原因:滑倒傷26例,車禍傷9例,;傷前合并疾病:心臟病2例,糖尿病5例,呼吸系統(tǒng)疾病1例,車禍傷合并胸部鈍挫傷2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 患者入院后行海面帶皮牽引制動(dòng),行手術(shù)前檢查,并積極處理其他合并疾病。針對(duì)病人全身情況及損傷情況,盡早加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理。

入院并實(shí)施皮牽引后,根據(jù)病人疼痛程度,決定是否使用止痛藥物。并加強(qiáng)宣教及病人的心理指導(dǎo),使病人在無(wú)痛活著可以忍受的疼痛狀態(tài)下,能夠調(diào)整心態(tài),使病人了解自己的傷情及準(zhǔn)備采取的治療方案,使病人盡快調(diào)整心態(tài),充分認(rèn)知自己的病情以及治療后可能達(dá)到的預(yù)期效果,建立起戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合醫(yī)生和護(hù)士的治療方案。鼓勵(lì)患者盡量增加營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)可以采用1d多餐方法,鼓勵(lì)病人多進(jìn)食。

預(yù)防性使用抗生素,鼓勵(lì)患者做吹氣球運(yùn)動(dòng),定時(shí)側(cè)身扣背,鼓勵(lì)患者有痰時(shí)用力咳嗽、排痰,對(duì)于合并有胸部損傷的病人,由于有胸痛,不敢咳嗽,在有痰時(shí)使用化痰藥物,霧化吸入,并教會(huì)患者家屬在患者咳痰時(shí)雙手固定胸廓以減輕咳痰時(shí)的痛苦,鼓勵(lì)咳痰,減少肺內(nèi)感染的發(fā)生。

針對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,適當(dāng)增加病人身體下軟墊的厚度,并定時(shí)按摩骨突部位,及時(shí)查看皮牽引處皮膚狀況,皮牽引脫落者,及時(shí)調(diào)整,以免身體受壓部位和皮牽引區(qū)出現(xiàn)壓瘡,在無(wú)痛的情況下鼓勵(lì)病人用健側(cè)下肢和雙上肢、軀干支撐,適當(dāng)抬起臀部,即便于護(hù)理者按摩臀部,又防止病人長(zhǎng)期臥床不動(dòng)引起的肌萎縮和骨質(zhì)疏松。并及時(shí)查看患側(cè)足踝背伸活動(dòng)情況,以免因?yàn)闋恳龓浩葘?dǎo)致腓總神經(jīng)麻痹。

牽引期間,及時(shí)查看病人足背是否腫脹,如有腫脹,告知護(hù)理者雙側(cè)手掌同時(shí)擠壓足底和足背,促進(jìn)消腫。鼓勵(lì)病人做踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸及跖屈運(yùn)動(dòng),在無(wú)痛的情況下用最大力氣活動(dòng)患側(cè)踝關(guān)節(jié),活動(dòng)方式為背伸持續(xù)3～5s,放松3～5s,跖屈持續(xù)3～5s,再放松3～5s,循環(huán)往復(fù)運(yùn)動(dòng),預(yù)防深靜脈血栓形成,同時(shí)預(yù)防患肢肌萎縮。并加強(qiáng)患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能練習(xí),預(yù)防肌萎縮。同時(shí)增加雙上肢及對(duì)側(cè)下肢主動(dòng)練習(xí),預(yù)防肌萎縮,為手術(shù)后盡早拄拐杖下床活動(dòng)做準(zhǔn)備。

病人由于平時(shí)排便時(shí)采取站立位或者蹲位,骨折后只能臥位排便,有很多病人由于排便姿勢(shì)的改變而不能適應(yīng),早期排便困難,所以病人入院后盡早進(jìn)行排便練習(xí),即使沒(méi)有小便,也鼓勵(lì)病人練習(xí)排小便,盡量避免等到病人膀胱過(guò)度積尿后再去接尿,這樣往往越是尿感強(qiáng)烈越排不出,導(dǎo)致惡性循環(huán),最終只能采用導(dǎo)尿術(shù),這樣就會(huì)造成因長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)尿或者反復(fù)導(dǎo)尿?qū)е旅谀蛳蹈腥?泌尿系感染者可以引起手術(shù)后交叉感染,同時(shí)可以因逆行性感染造成腎盂腎炎,嚴(yán)重者可以危及生命。加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理,預(yù)防泌尿系感染。需要反復(fù)導(dǎo)尿者,嚴(yán)格無(wú)菌操作;留置導(dǎo)尿管者,每天進(jìn)行尿道口及尿管外露近端處消毒,盡早進(jìn)行膀胱沖洗,定時(shí)排放尿液,并鼓勵(lì)病人在閉導(dǎo)尿管期間帶尿管練習(xí)排尿,一旦尿液從尿管周圍排除,及時(shí)拔出尿管,鼓勵(lì)病人自己排尿。對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷者,可以在早期請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診行針灸電刺激治療,有很多病人經(jīng)過(guò)幾次治療就能自己排尿。鼓勵(lì)病人適當(dāng)進(jìn)食粗纖維食物,服用蘆薈膠囊或者牛黃解毒片,多飲水,使患者1～2d大便1次,做多不要超過(guò)3d,否則可以因?yàn)榇蟊愀稍锒荒芘懦?超過(guò)3d者,及時(shí)使用開(kāi)塞露外用,如仍不能排出,必要時(shí)實(shí)施灌腸術(shù)。否則可因排大便困難導(dǎo)致血壓不穩(wěn),增加腦出血及心臟疾病發(fā)生的可能性。適當(dāng)減少白天睡眠時(shí)間,增加夜間睡眠時(shí)間,盡量不要讓病人因?yàn)榘滋焖邥r(shí)間過(guò)長(zhǎng)而夜間不能入睡,必要時(shí)夜間適當(dāng)使用百樂(lè)眠或者其他鎮(zhèn)靜安神的藥物,盡量不要使用由于長(zhǎng)時(shí)間使用而產(chǎn)生依賴性的安眠藥。積極治療其他合并疾病,手術(shù)時(shí)機(jī)成熟后,盡早在全麻下行切開(kāi)復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)后24h內(nèi)使用止痛泵,針對(duì)病人手術(shù)固定情況術(shù)后骨折端穩(wěn)定情況,決定是否穿矯形鞋骨質(zhì)條件好,術(shù)后穩(wěn)定者,患肢可以不用沙袋固定或者不穿矯形鞋,否則需要沙袋固定或者穿戴矯形鞋。靜點(diǎn)抗生素預(yù)防感染,留置尿管至去除止痛泵,術(shù)前排尿困難者留置導(dǎo)尿時(shí)間要延長(zhǎng),留置導(dǎo)尿護(hù)理同術(shù)前。皮下注射低分子肝素鈣,間斷使用足底泵促進(jìn)靜脈回流,預(yù)防靜脈血栓形成,平時(shí)囑護(hù)理人員自足背向近心端擠壓患肢,促進(jìn)消腫,一旦病人清醒,能夠配合后,盡早告知病人行患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng),逐漸性股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能練習(xí)。根據(jù)患者痰量、粘稠度以及自己咳痰情況,霧化吸入每日2～4次,并使用化痰藥物,鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰,預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。觀察生命體征,定時(shí)按摩受壓部位,使用制酸藥物,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,根據(jù)出血情況及引流量、第2天復(fù)查血常規(guī)情況適當(dāng)輸血,調(diào)整貧血狀態(tài)。6h候進(jìn)半流食,如無(wú)不良反應(yīng)可于下次進(jìn)食時(shí)改普食。第2天可以適當(dāng)斜臥或者側(cè)臥,并逐漸搖起床頭改為半臥位或者坐位。去除止痛泵后即可使用CPM被動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)功能練習(xí),并加強(qiáng)其他肢體功能練習(xí)。引流量24h少于50m L后,拔出引流管,其他方面護(hù)理同手術(shù)前。定期復(fù)查,根據(jù)骨折穩(wěn)定情況及病人體質(zhì),決定是否早期他人保護(hù)下拄雙拐患肢不負(fù)重下床活動(dòng)或者4～6周后患肢不負(fù)重下床活動(dòng),并隨時(shí)間推移,逐漸恢復(fù)患肢部分負(fù)重及完全負(fù)重。

2 結(jié)果

所有病人經(jīng)過(guò)積極治療及護(hù)理后,均恢復(fù)正常的生活,患髖活動(dòng)正常,僅有2例年紀(jì)較大,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)稍差的病人牽引期間骶尾部出現(xiàn)一度褥瘡,經(jīng)過(guò)積極治療后恢復(fù),沒(méi)有其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著人類平均壽命的增加,股骨近端骨折的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。這類骨折有相當(dāng)高的致殘率,大約15%～20%的病人在骨折后1年內(nèi)死亡,1年后,病人的死亡率恢復(fù)至同年齡組的相同水平[1]。常見(jiàn)的死亡原因有:支氣管肺炎、心力衰竭、腦血管意外以及肺梗塞等,手術(shù)治療能夠明顯的降低死亡率,固大多數(shù)人皆主張采用手術(shù)內(nèi)固定治療,其目的之一即為降低死亡率[2]。股骨近端骨折包括股骨頸骨折,粗隆間骨折,粗隆下骨折等,多見(jiàn)于老年人,其原因主要為骨質(zhì)疏松,使骨小梁變得極為脆弱;同時(shí)老年人的自御能力差,反應(yīng)遲鈍,因而當(dāng)遭受到輕微外力即可發(fā)生骨折[2]。股骨頸骨折患者的平均年齡在60歲以上[2],而股骨粗隆間骨折患者的平均年齡較股骨頸骨折患者為高[2]。我國(guó)及發(fā)展中國(guó)家仍將60歲以上界定為老年[3],固本組所收集的病例均為60歲以上本人。

股骨粗隆間骨折術(shù)后穩(wěn)定性決定于骨折類型、股骨近段骨質(zhì)條件以及手術(shù)固定情況。本組35例,均為順粗隆間骨折,小粗隆游離者12例,近端粉碎者(骨折塊4塊以上者6例),手術(shù)中盡量減小軟組織剝離的前提下,盡量解剖復(fù)位,僅有大粗隆外側(cè)骨折線位于DHS主釘附近者,固定后穩(wěn)定性稍差,即使是粉碎性骨折,也要選擇股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)沒(méi)有完全游離者行DHS固定,Singh骨小梁形態(tài)分級(jí)低于3級(jí)者,沒(méi)有采用DHS固定。由于多數(shù)病人受傷暴力較小,病人術(shù)后穩(wěn)定性差者3例,經(jīng)過(guò)穿矯形鞋治療3周后,去除矯形鞋行CPM關(guān)節(jié)被動(dòng)功能練習(xí)配合主動(dòng)功能練習(xí)后,關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常。所以,手術(shù)成功與否與嚴(yán)格選擇適應(yīng)證是分不開(kāi)的。股骨粗隆間骨折術(shù)后應(yīng)該掌握早活動(dòng),晚負(fù)重的原則[4],過(guò)早的負(fù)重可能會(huì)引起主釘切割、內(nèi)固定失效,發(fā)生髖內(nèi)翻畸形等。我們主要根據(jù)病人術(shù)后穩(wěn)定情況及定期復(fù)查的X線片來(lái)決定患肢何時(shí)負(fù)重,但是對(duì)于穩(wěn)定的病人,盡早下床拄雙拐患肢不負(fù)重或者部分負(fù)重來(lái)進(jìn)行能練習(xí)。

病人入院后早期進(jìn)行宣教和心理指導(dǎo)是非常重要的,通過(guò)心理調(diào)整,病人能夠積極配合治療,并能夠主動(dòng)參與功能練習(xí),對(duì)預(yù)防并發(fā)癥和肌萎縮、骨質(zhì)疏松都是非常有意義的,不但加強(qiáng)患肢的功能練習(xí),而且更要加強(qiáng)雙上肢和健側(cè)下肢的主動(dòng)功能練習(xí),這樣一旦病人病情穩(wěn)定,需要早期下床柱拐活動(dòng)時(shí),病人能夠很快的適應(yīng),減少了因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床引起的墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]S.Terry Canale(盧氏壁主譯).坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第9版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:2131.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:850～867.

[3]彭海洲,劉明禮,蔡嘉欣,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療106例療效分析[J].中國(guó)創(chuàng)傷骨科雜志,2004,12(6):132～135.

[4]王保燦,祁嘉武,徐江勇.動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折86例臨床分析[J].中國(guó)骨傷,2007,20(2):125.