預(yù)防體外循環(huán)用魚(yú)精蛋白所致不良反應(yīng)的有效措施

吳 覓，王永光

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210002）

心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)結(jié)束后，必須應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和肝素的抗凝血作用[1]。但魚(yú)精蛋白為異體蛋白，常有過(guò)敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)發(fā)生，常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血壓、心率變化，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。因此，如何減少或避免此類嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生應(yīng)引起重視。筆者就本院2例使用魚(yú)精蛋白致死患者的臨床資料進(jìn)行了分析，以探討減少其不良反應(yīng)致死率的有效措施。

1 臨床資料

患者一，女，61歲，45 kg。因風(fēng)濕性心臟病于2006年10月在全身麻醉、體外循環(huán)下行雙瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)，術(shù)中給予肝素135 mg（3 mg/kg），手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈給予魚(yú)精蛋白注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司，批號(hào)為060301）270 mg（魚(yú)精蛋白∶肝素=2∶1），加入靜脈泵中以9 mg/min的速度泵入，當(dāng)給藥約10 min時(shí)，患者突然出現(xiàn)血壓下降、室顫，立即給予腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等藥物及心臟按壓、電除顫、緊急插管進(jìn)行搶救，患者心率好轉(zhuǎn)但血壓仍無(wú)好轉(zhuǎn)。給予重新置管，建立體外循環(huán)，床旁行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP），心率 80次 /min，血壓 55～90/40～60 mm Hg。雖經(jīng)積極搶救治療，由于患者血壓及心率反復(fù)下降，最終因低心排綜合征于術(shù)后第3天死亡。

患者二，男，72歲，50 kg。因冠心病于2006年6月在全身麻醉、體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)，術(shù)中給予肝素150 mg（3 mg/kg），手術(shù)結(jié)束擬停止體外循環(huán)時(shí)，血壓偏低，于是增加血管活性藥，并行IABP。血壓穩(wěn)定后停止體外循環(huán)，靜脈給予魚(yú)精蛋白注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司，批號(hào)為060301）250 mg（魚(yú)精蛋白∶肝素=1.7∶1），加入靜脈泵中以8 mg/min的速度泵入。中和完畢，擬拔除主動(dòng)脈插管時(shí)血壓突然下降、心率減慢，經(jīng)搶救生命體征穩(wěn)定，但術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全，經(jīng)血液凈化等治療，最后因多臟器衰竭搶救無(wú)效，于術(shù)后第3天死亡。

以上2例患者魚(yú)精蛋白∶肝素分別為2∶1和1.7∶1，并未超過(guò)經(jīng)典方法的比例（2.2∶1）；注射速度雖然超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定，但由于微量泵輸注法給藥速度均衡，可以提高速度，8～9 mg/min即0.16～0.2 mg/（kg·min）的速度也是合理的。因此這兩例可以確診為魚(yú)精蛋白過(guò)敏。

2 討論

魚(yú)精蛋白的用量：按國(guó)內(nèi)外計(jì)算魚(yú)精蛋白劑量的經(jīng)典方法[2]，魚(yú)精蛋白∶肝素為1.5 mg∶100 U（肝素100 U約等于0.67 mg），即2.2∶1。劉文等[3]認(rèn)為使用分次小劑量（轉(zhuǎn)流停止時(shí)用量為1 mg∶0.8 mg，術(shù)后根據(jù)術(shù)野滲血或術(shù)后引流量酌情追加用量0.5 mg/kg）注射魚(yú)精蛋白中和肝素，可以起到止血并明顯減少術(shù)后滲出的作用。雖然魚(yú)精蛋白劑量偏大會(huì)增加毒性反應(yīng)，但有臨床資料表明，降低劑量也不能避免毒副反應(yīng)發(fā)生，尤其是嚴(yán)重肺血管收縮型患者，注射小劑量魚(yú)精蛋白（小于10 mg）就會(huì)有不良反應(yīng)發(fā)生。

魚(yú)精蛋白的滴注速度：一般應(yīng)以5 mg/min的速度靜脈滴注，在10 min內(nèi)的注入量以不超過(guò)50 mg為度，也有人認(rèn)為速度應(yīng)不大于0.5 mg/（kg·min）[4]。較理想的是用微量泵輸注法，因注入速度均勻，以便肝素與魚(yú)精蛋白充分結(jié)合，可減少不良反應(yīng)。李繼周等[5]以（0.17 ±0.03）mg/（kg·min）的速度用微量泵輸注魚(yú)精蛋白，與靜脈滴注方法比較不良反應(yīng)明顯減少。

肝素/魚(yú)精蛋白水平評(píng)估：一般采用激活凝血時(shí)間（ACT）方法評(píng)估，魚(yú)精蛋白注入10 min后測(cè)定ACT值，以不超過(guò)生理值30 s為度[6]。但值得注意的是，在魚(yú)精蛋白中和肝素后常常達(dá)不到止血效果，此時(shí)往往并不是因?yàn)楦嗡匚幢煌耆泻停且驗(yàn)轶w外循環(huán)后凝血功能受到了損害。如果一味追加魚(yú)精蛋白用量，不但收不到顯著效果，反而會(huì)進(jìn)一步損害凝血功能[7]。另外，因ACT與血漿中的肝素濃度之間的相關(guān)性很低，單純依靠ACT值會(huì)造成藥物用量不準(zhǔn)確。較可靠的方法是使用魚(yú)精蛋白滴定法，可準(zhǔn)確計(jì)算魚(yú)精蛋白劑量。

其他問(wèn)題：關(guān)于是否事先給予葡萄糖酸鈣、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥，目前尚存在不同意見(jiàn)[8]。給予魚(yú)精蛋白前，應(yīng)調(diào)控血壓、中心靜脈壓、心率、心肌收縮力和血?dú)馍笜?biāo)均在滿意范圍內(nèi)。將傳統(tǒng)的靜脈途徑給藥改成主動(dòng)脈給藥，可避免魚(yú)精蛋白對(duì)心肌的直接抑制作用，并繞開(kāi)肺循環(huán)而減少Ⅲ型反應(yīng)[9]。若發(fā)生不良反應(yīng)，則應(yīng)立即停止使用魚(yú)精蛋白；補(bǔ)充血容量，保護(hù)重要器官的灌注；給予血管活性物質(zhì)，早期使用是搶救成功的關(guān)鍵；重建體外循環(huán)，避免心臟過(guò)度膨脹[10]。

[1]陳 干，余翠蓮，喻本桐，等.體外循環(huán)魚(yú)精蛋白不能中和肝素的臨床報(bào)告[J]. 中國(guó)體外循環(huán)雜志，2008，6（1）：21-22.

[2]方 強(qiáng)，石應(yīng)康，張爾永，等.心內(nèi)直視術(shù)中應(yīng)用不同劑量魚(yú)精蛋白拮抗肝素的臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2005，12（6）：1 002-1 004.

[3]劉 文，馬春華，何樹(shù)松，等.體外循環(huán)后魚(yú)精蛋白使用方法的臨床探討[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2005，26（4）：438-439.

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[8]趙乃康，覃興龍，邱 靂.心內(nèi)直視手術(shù)中魚(yú)精蛋白嚴(yán)重毒性反應(yīng)的防治[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007；4（11）：1 079-1 080.

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