曲馬多術(shù)后病人皮下自控鎮(zhèn)痛療效觀察

楊許蓮 王娟

(四川省綿陽市安縣人民醫(yī)院麻醉科 四川 安縣 622651)

2009年1月至2010年5月,我科為除硬膜外麻醉以外的1317例術(shù)后病人實施了曲馬多病人皮下自控鎮(zhèn)痛,效果確切、安全,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全身麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯、腰麻等術(shù)后病人采用曲馬多PCSA。其中男466例,女851例,年齡最大的88歲,最小的4歲,伴合并癥者103例,合并癥主要指高血壓、冠心病、各類心律失常、糖尿病、慢支炎、肺氣腫等常見病,ASAI-II級。婦產(chǎn)科病例228例,普外普胸486例,骨科及其它科607例。

1.2 方法

術(shù)畢前30min靜注曲馬多負(fù)荷量50～100mg,地塞米松5～10mg。術(shù)畢在上臂三角肌皮下或臂內(nèi)側(cè)皮下埋置20號靜脈留置針,連接一次性球形鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛泵流量為2mL/h,單次追加劑量0.5mL,鎖定時間15min。鎮(zhèn)痛液:0.3%～5%曲馬多生理鹽水100mL,常規(guī)加入氟哌利多2.5～5mg,麻醉清醒的病員訴仍有痛感,分次靜注氯諾昔康8～16mg。術(shù)后4、12、24、48h后隨訪,觀察鎮(zhèn)痛效果和副作用。

1.3 觀察內(nèi)容

鎮(zhèn)痛效果及其副作用。根據(jù)世界衛(wèi)生組織和術(shù)后疼痛的程度將疼痛分為4級。0級:病人咳嗽或下床活動無痛;1級:可以忍受疼痛,能正常生活,睡眠不受干擾,能咳嗽或下床活動;2級:中度持續(xù)疼痛,睡眠受干擾,需用其它鎮(zhèn)痛藥,病人不敢咳嗽或下床活動;3級:強(qiáng)烈持續(xù)疼痛,睡眠受到嚴(yán)重干擾,需用鎮(zhèn)痛藥治療。副作用,如:呼吸抑制、低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、眩暈、嗜睡及其它反應(yīng)。

2 結(jié)果

(1)鎮(zhèn)痛效果。該組病例有效鎮(zhèn)痛達(dá)到97.48%,0級301例,占22.85%,1級983例,占74.63%,2級28例,占2.12%,3級8例。(2)副作用。無呼吸循環(huán)抑制和尿潴留病例,皮膚痛癢3例,眩暈嗜睡216例,惡心嘔吐78例,椎體外系反應(yīng)6例。共4例12歲以下兒童采用曲馬多PCSA,均出現(xiàn)椎體外系癥狀,2例老年病人,6例病人停用曲馬多PCSA后椎體外系數(shù)癥狀消失。

3 討論

目前臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法主要為病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)和病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。(1)PCEA的特點:鎮(zhèn)痛效果好,有利于改善肺功能,減少心肌缺血發(fā)生,促進(jìn)腸道排氣,骨科手術(shù)病人可以早期功能鍛煉等優(yōu)點。其常見的副作用有局麻藥所致的低血壓、感覺運動功能改變、尿潴留,阿片類藥物所致的瘙癢、鎮(zhèn)靜、眩暈、尿潴留,PCEA還包括一些罕見并發(fā)癥,如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外血腫和硬膜外感染等,但一旦發(fā)生,后果將十分嚴(yán)重[1],部分病人感覺硬膜外穿剌部位不適,不愿意選擇PCEA。(2)PCIA的特點:操作簡單,可供選擇的藥物較多,如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥。故PCIA起效快、效果可可靠、適應(yīng)癥廣泛,因其藥物針對性差,對全身影響大,并發(fā)癥較多,其性價比略遜于PCEA。

我科從2009年1月至2010年5月用非阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多,配伍強(qiáng)效鎮(zhèn)吐藥氟哌利多,輔用非甾體類鎮(zhèn)痛藥氯諾昔康,為1317例各科手術(shù)病人實施了PCSA。3種藥物優(yōu)化組合具有如下特點:(1)曲馬多為人工合成的非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥,具有獨特的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制,即兼有弱阿片類和非阿片類兩種鎮(zhèn)痛性質(zhì)。前者是指曲馬多為阿片受體的完全激動劑,其對μ受體的親合力僅為嗎啡的1/6000;后者是指通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、5-羥色胺的釋放和吸收,2者鎮(zhèn)痛效應(yīng)相互疊加,而副作用并不增加。(2)曲馬多對生理干擾小,小劑量持續(xù)給藥對呼吸、循環(huán)無抵制作用,不釋放組胺,無成癮性,無欣快感,對平滑肌、橫紋肌無松馳作用,很小引起不良反應(yīng),惡心嘔吐發(fā)生率低;氟哌利多具鎮(zhèn)吐和鎮(zhèn)靜作用,2者配伍可以最大限度的消除病人可能出現(xiàn)的副作用;地塞米松除預(yù)防術(shù)后其它麻醉藥可能引起的惡心嘔吐外,并能降低病人對手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)在。(3)氯諾昔康為一種新型昔康類非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥,通過抑制前列腺素的合成及激活神經(jīng)內(nèi)啡肽系統(tǒng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,氯諾昔康進(jìn)入血液后能促使前列腺素合成減少,減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生、減輕炎性反應(yīng),從而使炎癥和疼痛癥狀得到改善。與曲馬多配合應(yīng)用,鎮(zhèn)痛效應(yīng)加強(qiáng)。(4)皮下給藥藥物的峰值、血藥濃度和藥效作用出現(xiàn)較緩、緩和;PCSA操作管理簡便,患者樂于接受。

通過對1317例曲馬多術(shù)后PCSA的療效觀察,適用于術(shù)后病人疼痛治療。具有鎮(zhèn)痛效果確切、副作用少、安全性高、不受麻醉方式限制、易于管理、病人樂于接受等到特點。