老年人股骨粗隆間骨折治療方法探討

唐 科，侯孝忠，楊 磊，郭 杰

（安徽省淮北市百善礦醫(yī)院外一科，安徽淮北 235154）

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)病，男性多于女性，平均發(fā)病年齡在70歲左右，比股骨頸骨折患者高5～6歲，損傷的主要原因是在絆跌及扭轉(zhuǎn)傷時(shí)，暴力傳到股骨粗隆間引起斷裂，其發(fā)病率日益增加，占骨折的4.0%，占髖部骨折的35.7%。隨著我國(guó)人口老齡化的增加，老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也隨之上升。非手術(shù)治療并發(fā)癥多，病死率、致殘率高，也不符合當(dāng)下老年人對(duì)生活質(zhì)量的追求。近年來(lái)，由于生物工程技術(shù)的日新月異和內(nèi)固定材料的優(yōu)化，手術(shù)治療逐漸取代了保守治療，但手術(shù)方式多種多樣，且各有各的適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)。為探討老年人股骨粗隆間骨折較理想的手術(shù)方式，筆者回顧性分析我科2004年1月～2008年12月應(yīng)用空心釘、股骨近端解剖型鋼板、動(dòng)力髖螺釘、股骨近端髓內(nèi)釘和人工股骨頭置換5 種術(shù)式治療的患者50例，現(xiàn)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2004年1月～2008年12月住院的50例股骨粗隆間骨折患者，其中，男39例，女11例；年齡58～85歲，平均72歲。50例患者中，自行跌倒46例，墜落傷4例。根據(jù)患者的傷情及身體狀況分別制訂手術(shù)方案。

1.2 手術(shù)方法

空心釘組：連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，患側(cè)臀部墊高3～5 cm（或15 °），C 形臂X 線(xiàn)機(jī)指導(dǎo)下復(fù)位，先糾正短縮畸形再糾正外旋畸形，復(fù)位成功后。1 枚導(dǎo)針于大粗隆下 3～4 cm，與股骨干的夾角為 140 °～150 °，通過(guò)股骨矩并緊貼股骨頸下內(nèi)皮質(zhì)，另1 枚導(dǎo)針在第1 枚導(dǎo)針上2 cm，通過(guò)股骨頸正中，第3 枚導(dǎo)針緊貼股骨頸上緣平行打入，然后置換擰入3 枚空心釘。釘尖距股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5～1.0 cm。

DHS 系統(tǒng)組：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，復(fù)位滿(mǎn)意后，于大粗隆下3.0 cm處經(jīng)股骨矩由135 °導(dǎo)向器引導(dǎo)打入1 枚克氏針，深度達(dá)股骨頭軟骨下骨，以相同長(zhǎng)度克氏針比劃進(jìn)針深度，調(diào)整鉸刀頭部長(zhǎng)度鉆入股骨頸，以絲錐攻絲擰入股骨頸螺釘，再連接鋼板與擰入股骨干螺釘。

PFN 內(nèi)固定組：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者側(cè)臥于骨科牽引床上，患側(cè)在上，大轉(zhuǎn)子頂上方2 cm 至其外側(cè)縱行小切口，自梨狀窩外大粗隆頂偏向內(nèi)側(cè)開(kāi)孔，打入導(dǎo)針后依次擴(kuò)髓，置入合適的主釘，用交鎖瞄準(zhǔn)桿和導(dǎo)針擰入股骨頸內(nèi)拉力螺釘及股骨干鎖定釘。

人工關(guān)節(jié)組：全麻或硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，患側(cè)髖部外側(cè)或后外側(cè)切口，于小粗隆上1.5 cm 處切斷股骨頸，取出股骨頭，依次擴(kuò)髓成型后，注入骨水泥，植入合適的假體，注意保持 10 °～15 °前傾角。

2 結(jié)果

術(shù)后50例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～30個(gè)月，平均20個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間為4～7個(gè)月，平均4.5個(gè)月，無(wú)一例因內(nèi)科合并癥死亡。按Harris 評(píng)分對(duì)療效加以評(píng)估，50例中，優(yōu)36例，良11例，優(yōu)良率達(dá)94%。1例內(nèi)固定松動(dòng)，2例短縮畸形。

3 討論

股骨粗隆間骨折以老年人居多，由于粗隆部血運(yùn)豐富，一般均能愈合，股骨粗隆間骨折傳統(tǒng)的牽引治療方法極易產(chǎn)生髖內(nèi)翻及老年人臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，甚至危及生命，故非手術(shù)治療已基本放棄使用。近年來(lái)，由于手術(shù)技術(shù)的提高和固定材料的不斷發(fā)展，手術(shù)合并癥大大減少，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折已成為首選方法。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的年齡、是否合并內(nèi)科疾病、骨質(zhì)條件和骨折類(lèi)型等因素綜合考慮。其治療目的為降低死亡率和致殘率，早期下床活動(dòng)，提高老年人生活的質(zhì)量及對(duì)生活的自信心，減輕家庭的陪護(hù)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，在臨床得到認(rèn)可的內(nèi)固定器材包括以DHS、DCS、解剖型鎖定鋼板為代表的髓外偏心固定以及以Gamma釘、PFN 為代表的髓內(nèi)軸向固定兩大類(lèi)。一般認(rèn)為，按Evens Jensen分型為Ⅰ、Ⅱ型的穩(wěn)定型骨折患者均可采取髓外偏心固定。而對(duì)于不穩(wěn)定型骨折Ⅲ、Ⅳ型及逆粗隆型，則采取髓內(nèi)釘軸向固定較好；但對(duì)于高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的患者，由于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定的把持力不足，往往達(dá)不到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的，使患者術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，不能有效預(yù)防長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥，且易并發(fā)螺釘退出或螺釘切割股骨頭導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，致手術(shù)失敗?；诖耍铱茖?duì)3例85歲高齡患者施行人工股骨頭置換術(shù)，均獲得滿(mǎn)意效果。

對(duì)于老年人粗隆間骨折術(shù)后的患者發(fā)生內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、拔釘、失效，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，究其原因有兩類(lèi)，一類(lèi)是患者本身的原因，如患者的骨骼質(zhì)量、患者的依從性、患者的合并癥及骨折的類(lèi)型；二是術(shù)者本身的原因，作為一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，應(yīng)盡力做到辨認(rèn)出有問(wèn)題的骨折類(lèi)型，選擇合適的內(nèi)固定器材，準(zhǔn)確地復(fù)位骨折，尤其是恢復(fù)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，將器械安放在理想的位置。

綜上所述，老年人股骨粗隆間骨折應(yīng)首選手術(shù)治療，但手術(shù)方法很多，應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，在內(nèi)固定選擇上要體現(xiàn)個(gè)體化，杜絕以點(diǎn)蓋面，方能取得滿(mǎn)意的效果。

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