醫(yī)生在推動中國煙草控制中的作用

南娟 丁燕 翻譯 劉謙 校對

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境重點實驗室

前言

吸煙是全球可預(yù)防的導(dǎo)致死亡的最主要原因，而且是全世界八大主要死因中六大死因的危險因素[1]。在中國，多達100萬30歲以下的男性死于煙草使用[2]。作為世界衛(wèi)生組織（World Health Organisation, WHO）煙草控制框架公約 （Framework Convention on Tobacco Control , FCTC）的締約方，中國致力于執(zhí)行煙草控制方案，以對抗煙草使用帶來的大量不良健康及經(jīng)濟后果。醫(yī)生可以，而且事實上需要，在這場斗爭中發(fā)揮主導(dǎo)作用。但是，目前的問題包括醫(yī)生自身的吸煙狀況及其對患者影響作用的低估，這意味著他們潛在的積極作用遠未實現(xiàn)。

中國的吸煙狀況

中國的煙草消費大幅增加，從1970年低于0.5萬億到1990年超過1.5萬億。1990年-2005年間，煙草消費進一步增加至約1.8萬億[1]。中國占世界人口的20%，但是在全球約6萬億的煙草產(chǎn)量中，中國消費約占37%[3]。1996年的一次全國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中國63%的男性和4%的女性吸煙[4]。截止至2002年，這些全國數(shù)據(jù)并未明顯改善，吸煙男性實際上升至66%，吸煙女性略降至3%[5]。

這與美國、加拿大、英國和澳大利亞等西方國家的趨勢形成對比，這些國家的煙草使用率在近10年顯著降低。某些飛速發(fā)展中的經(jīng)濟體，如巴西，通過強有力的煙草控制政策和信息傳播，吸煙率有所降低[6]。這些成績使人們堅信：鑒于政治承諾和各種資源，中國的吸煙率將會下降。

吸煙對健康的影響

吸煙對健康的嚴重危害是毋庸置疑的。吸煙與肺癌相關(guān)的證據(jù)出現(xiàn)于20世紀50年代[7]，而且在40余年前，肺癌被斷定為由吸煙引起[8]。吸煙是心臟疾病、中風(fēng)和呼吸系統(tǒng)疾病的誘因，而且大量的研究顯示，吸煙是越來越多的癌癥的病因[9]。

煙草是肺癌的主要誘因，全球評估顯示，煙草引起的肺癌占全部肺癌的90%[3]。甚至在澳大利亞等發(fā)達國家，肺癌患者的預(yù)后亦不良，診斷后僅約11%的男性和14%的女性可存活5年[9]。

煙草工業(yè)的改革包括過濾嘴的引入，機器測定的焦油量和毒素水平的降低，這些降低了煙草煙霧成分的暴露，但并未降低肺癌死亡率。這些改革可能導(dǎo)致吸煙者癌癥類型的改變，與吸煙流行病早期多見的鱗癌相比，目前診斷的癌癥類型多為腺癌[9]。

盡管與持續(xù)吸煙者相比，戒煙者發(fā)展成為肺癌的危險性降低，但戒煙者在戒除多年后，其危險性仍較從不吸煙者高[9]。吸煙導(dǎo)致肺癌通常需20年左右或更長時間，因此目前肺癌的死亡率反映了20年-30年前公眾的吸煙率。

吸煙也是喉癌、口咽癌、食道癌、胰腺癌、胃癌、腎癌與膀胱癌、宮頸癌和急性髓性白細胞病的誘因。亦與肝癌和結(jié)腸（腸）癌明顯相關(guān)。煙草煙霧中有69種已知的致癌物質(zhì)；它們被吸入肺并通過血流運送至身體其它部位。吸煙也影響代謝與酶的活性，這可能影響致癌作用[9]。

中國目前及預(yù)測的吸煙相關(guān)死亡狀況

1991年-2000年間，中國男性死亡的主要原因依次為惡性腫瘤、心臟疾病、腦血管疾病、意外事故和感染性疾病。女性死亡的主要原因依次為心臟疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、肺炎和感染以及感染性疾病[10]。三大主要死因（心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾?。┱既克劳霾±?6%。吸煙是這三大主要死因的主要危險因素。前五位癌癥死因為惡性肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌。吸煙可引起或與前五位癌癥死因均明顯相關(guān)。

吸煙引起的死亡率在男性高于女性，城市高于農(nóng)村，占總死亡率的7.9%，占男性死亡率的12.9%，占女性死亡率的3.1%。有評估認為，如果在中國廢除吸煙，男性總死亡率可降低10%，女性總死亡率可降低3.5%[10]。

一項全國范圍內(nèi)的代表性研究推算了2005年中國吸煙導(dǎo)致的死亡人數(shù)[11]。研究顯示，2005年，吸煙導(dǎo)致的死亡總?cè)藬?shù)為673 000例，其中男性538 200例，女性134 800例。三大主要死因為癌癥（268 200例死亡）、心血管疾?。?46 200例死亡）和呼吸系統(tǒng)疾病（66 800例死亡）。與這些死亡明顯相關(guān)的特異性疾病為肺癌（129 000例死亡）、中風(fēng)（20 600例死亡）和慢性阻塞性肺疾?。?9 200例死亡）。綜合起來，它們約占男性吸煙導(dǎo)致死亡人數(shù)的45.1%，約占女性吸煙導(dǎo)致死亡人數(shù)的31.8%。這些數(shù)據(jù)并未考慮被動吸煙導(dǎo)致的死亡人數(shù)。

由于中國男性吸煙率較高，因此有人認為被動吸煙在更廣泛的公眾中亦可明顯引起死亡和疾病。被動吸煙可使非吸煙成人罹患心臟疾病和肺癌，并可促使和加劇嬰兒、兒童和成人的輕度至重度呼吸系統(tǒng)疾病，增加嬰兒猝死綜合癥和幼童的一系列其它嚴重健康后果的危險性[12]。2006年，美國公共衛(wèi)生署署長關(guān)于二手煙的健康后果的報告中做出推斷：沒有暴露量就沒有危險性[13]。Gan等進行了一項旨在評估2002年中國被動吸煙導(dǎo)致成人肺癌的疾病負擔的研究[14]。他們首次估算了2002年主動吸煙導(dǎo)致肺癌的死亡人數(shù)為130 000例，男性114 700例，女性15 300例。隨后他們估算了2002年被動吸煙導(dǎo)致肺癌的死亡人數(shù)，并發(fā)現(xiàn)22 000例肺癌死亡歸因于被動吸煙。88%的主動吸煙死亡者為男性，與之不同，女性在被動吸煙中承受著巨大的壓力，占被動吸煙死亡人數(shù)的80%。22 000例死亡僅為被動吸煙導(dǎo)致肺癌的死亡人數(shù)。由于中國有4億被動吸煙者[14]，有人認為與被動吸煙相關(guān)的其它疾病和死亡，尤其對于女性和兒童來說，也將增加中國吸煙導(dǎo)致的重大的健康負擔。

如果目前的吸煙模式持續(xù)下去，中國的死亡人數(shù)即可被預(yù)測，許多研究已預(yù)測了該數(shù)字。Peto等預(yù)言，目前每年煙草導(dǎo)致的死亡約為1百萬，2050年這個數(shù)字將會增至約3百萬[15]。他們聲明，如果目前高的吸煙率和低的戒煙率仍不改變，那么在21世紀的前50年中，中國煙草導(dǎo)致死亡的人數(shù)將為1億。

經(jīng)濟影響

在中國，吸煙的經(jīng)濟負擔是巨大的。據(jù)評估，2000年吸煙的經(jīng)濟支出為50億美元[16]。包括治療吸煙相關(guān)疾病的所有衛(wèi)生保健開支在內(nèi)的直接支出為17億美元，占吸煙相關(guān)總支出的34%，占2000年中國全民保健支出的3.1%。有研究顯示，與發(fā)達國家相比，中國處于工作年齡的大多數(shù)人群罹患慢性疾病，吸煙對經(jīng)濟的影響具有深遠意義[10]。

中國醫(yī)生的吸煙率

許多研究評估了中國醫(yī)生的吸煙率、戒煙方式及態(tài)度[17-20]。一系列于1987年、1996年和2005年在湖北省省會武漢實施的研究有助于我們監(jiān)測不同時間段醫(yī)生間各指標的變化[18,20]。男醫(yī)生的吸煙率在1987年-1996年間從50.9%顯著升高至61.3%，2005年略降至58.0%。女醫(yī)生的數(shù)據(jù)更令人擔憂。1987年女醫(yī)生的吸煙率僅為4.8%，1996年升至3倍達12.2%，2005年再次增加超過一半達18.8%。

各項研究均比較了醫(yī)生的吸煙狀況與其參與戒煙指導(dǎo)的可能性的關(guān)系。在1987年，醫(yī)生的吸煙狀況與他們是否參與戒煙指導(dǎo)顯著相關(guān)，非吸煙醫(yī)生明顯更易于參與對患者的指導(dǎo)。然而在1996年，事實并非如此，醫(yī)生的吸煙狀況與其參與戒煙指導(dǎo)的可能性無關(guān)[20]。在2005年，非吸煙醫(yī)生明顯更易于參與戒煙指導(dǎo)，70.5%的非吸煙醫(yī)生經(jīng)?；蚩偸莿駥?dǎo)其患者戒煙，但僅48.6%的吸煙醫(yī)生參與戒煙指導(dǎo)[18]。

2004年，一項仍然在湖北省實施的研究調(diào)查了農(nóng)村醫(yī)生的吸煙狀況，為城市醫(yī)生與農(nóng)村醫(yī)生間的差異提供了一些見解[19]。研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村男醫(yī)生的吸煙率為31.9%，如按性別進行分類，農(nóng)村女醫(yī)生均為非吸煙者。吸煙率也隨著年齡而變化，低于25歲的年輕人吸煙率最低（6.3%），50歲-54歲人群的吸煙率最高（31.6%）。但是，鑒于這項研究是在教學(xué)醫(yī)院實施的，尤其是由于年輕的醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院不允許吸煙，因此相應(yīng)的數(shù)據(jù)可能偏低[18]。

吸煙狀況、戒煙指導(dǎo)行為和態(tài)度的差異不僅存在于農(nóng)村醫(yī)生和城市醫(yī)生之間，而且存在于不同城市的醫(yī)生之間。2004年一項基于6個中國城市的醫(yī)生的醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性吸煙率為41%，女性吸煙率為1%[17]。這些數(shù)據(jù)明顯低于湖北省武漢市醫(yī)生的吸煙率。2008年一項源自977家醫(yī)院大約40 000名醫(yī)生的近期研究發(fā)現(xiàn)，男性吸煙率為38.7%，女性吸煙率為1.1%，但是不同地區(qū)間吸煙率不同[21]。當對像中國這樣龐大人群的國家的醫(yī)生實施戒煙支持、培訓(xùn)或教育時，辨識和理解區(qū)域間的差異的意義是成功的關(guān)鍵所在。

不同科室醫(yī)生的吸煙率亦不同，比如外科醫(yī)生、婦科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生、整形外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護室醫(yī)生[18,19]。當執(zhí)行基于醫(yī)生的煙草控制計劃時，需要考慮醫(yī)生的專業(yè)方向。

醫(yī)生的吸煙狀況對煙草控制成功的影響

有關(guān)中國醫(yī)生吸煙狀況數(shù)據(jù)的持續(xù)搜集尤為重要，因為它是象征目前煙草控制方案有效性的“晴雨表”。醫(yī)生作為健康的行為榜樣，如果持續(xù)吸煙，就不易于說服公眾戒煙。其次，有研究顯示，一個國家煙草流行的“成熟度”可通過醫(yī)生的吸煙率來預(yù)測，因為他們往往比一般人群更早戒煙[22]。

澳大利亞醫(yī)生吸煙率的下降為解釋該現(xiàn)象提供了一項實用的病例研究。在20世紀60年代，大約1/3的澳大利亞醫(yī)生吸煙，總?cè)丝诘奈鼰熉室草^高，超過1/3的女性吸煙，接近2/3的男性吸煙[23]。在20世紀70年代中至晚期，醫(yī)生的吸煙率幾乎減少了一半，而且在19世紀80年代早期，僅約1/10的醫(yī)生吸煙。在20世紀90年代，醫(yī)生的吸煙率甚至進一步降至1/20。盡管在20世紀90年代，一般人群中男性吸煙率也有所降低，但與醫(yī)生吸煙率的下降不一致， 一般男性吸煙率約為1/4。女性吸煙率在20世紀60年代至20世紀80年代起初有所升高，但在20世紀90年代降至約1/5[23]。

強有力的證據(jù)顯示，醫(yī)生的干預(yù)作用嚴重影響其患者戒煙的可能性[24]。來自澳大利亞等國家的證據(jù)也表明，伴隨著越來越多的醫(yī)生戒煙，他們更多地參與其患者的戒煙指導(dǎo)。在1964年，不到一半的澳大利亞醫(yī)生指導(dǎo)其患者戒煙，但到1982年，91%的醫(yī)生參與其患者戒煙[23]。因此，當醫(yī)生作為行為榜樣在健康行為方面起到更好的模范帶頭作用時，他們也更易于鼓勵患者不吸煙或戒煙。

醫(yī)生是影響患者的可信的和權(quán)威的資源。而且，在中國，許多醫(yī)生似乎并未在健康行為的榜樣方面和鼓勵其患者戒煙方面發(fā)揮應(yīng)有的重要作用。

據(jù)報道，37%的吸煙醫(yī)生在其患者面前吸煙[17]，51%的吸煙醫(yī)生很少或從未進行戒煙指導(dǎo)[18]。在所有的醫(yī)生中，21.1%的醫(yī)生對他們應(yīng)該為其患者樹立不吸煙的榜樣有異議，僅21.4%的醫(yī)生認為醫(yī)生是幫助患者成功戒煙的最有影響力的人[18]。

哪些是需要做的？

解決逐漸增多的煙草相關(guān)疾病的難題應(yīng)依賴更好的治療還是更好的預(yù)防？盡管將最新研究轉(zhuǎn)化為更行之有效的治療是至關(guān)重要的，但權(quán)威專家贊成更多地關(guān)注預(yù)防。世界衛(wèi)生組織秘書長Margaret Chan聲明：治愈這一致命疾病并非依賴藥物或疫苗，而是依賴政府和公眾社會的一致行動[1]。為此，我們還應(yīng)強調(diào)：醫(yī)生需要負起責任并發(fā)揮帶頭作用。

中國的研究顯示，與醫(yī)生自身的吸煙狀況一樣，有多種因素與醫(yī)生戒煙指導(dǎo)的頻率顯著相關(guān)。包括他們對責任的認知、對成功的認知、對模范作用的認知以及他們是否堅信他們在勸阻患者戒煙中具有強大的影響力[18]。鼓勵和支持醫(yī)生自己戒煙的教育和計劃是提高他們參與患者戒煙指導(dǎo)的第一步。為醫(yī)生提供關(guān)于短暫干預(yù)戒煙的培訓(xùn)可產(chǎn)生雙重功效，為鼓勵醫(yī)生自己戒煙提供信息和動力，并為其為患者解決這一問題時提供技巧和信心。

醫(yī)生亦可影響吸煙行為及體制和組織層面的政策。他們可以利用他們作為受尊敬的專家及社會活動家的職務(wù)提倡經(jīng)證實的煙草控制方案。提倡醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)無煙應(yīng)為醫(yī)生的首要任務(wù)。作為人們試圖改善自身健康狀況和接受疾病治療的醫(yī)療中心，允許吸煙的行為是完全不合理的。

在中國解決吸煙的責任亦在于醫(yī)生工作的機構(gòu)和代表醫(yī)生的專業(yè)團體機構(gòu)。醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)的管理者和經(jīng)營者應(yīng)該執(zhí)行無煙環(huán)境、確保檢查和記錄、張貼政策，以明示所有的吸煙患者并為醫(yī)生提供他們戒煙所需的必要支持，比如提供持續(xù)的教育和培訓(xùn)。代表醫(yī)生的專業(yè)團體亦應(yīng)是使其成員發(fā)生改變的載體，告知醫(yī)生最新關(guān)于煙草相關(guān)危害的研究，鼓勵他們成為積極的公眾模范且不吸煙，而且利用他們作為專業(yè)機構(gòu)的權(quán)威以提倡政府的基于循證的煙草控制干預(yù)。

哪些支持是可以采納的？

幸運的是，對醫(yī)生、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、決策制定者和政府的大量指導(dǎo)有助于其執(zhí)行基于循證的煙草控制方案。WHO FCTC是擁有超過165個締約方的多邊條約，旨在對抗全球的煙草流行[25]。FCTC為各國降低煙草供應(yīng)和煙草需求規(guī)劃了一幅藍圖。中國批準履行了FCTC，并因此承諾通過共同抗擊煙草來保護中國公民的健康。

在FCTC下，許多指南已被采納，有助于各締約方履行其義務(wù)。他們提供了最佳的現(xiàn)有證據(jù)及已經(jīng)成功執(zhí)行煙草控制方案的其它締約方的經(jīng)驗。政府采納的指南是關(guān)于： 防止煙草控制方面的公共衛(wèi)生政策受煙草行業(yè)的商業(yè)和其它既得利益的影響（公約第5.3條）； 防止接觸煙草煙霧 （ 公約第8條 ）； 煙草制品的包裝和標簽（公約第11條）和煙草廣告、 促銷和贊助（ 公約第13條）[26]。

關(guān)于教育、交流、培訓(xùn)和公眾意識（ 公約第12條）和與煙草依賴和戒煙有關(guān)的降低煙草需求（公約第14條）的指南也正在制定中。

2008年WHO全球煙草流行報告：MPOWER系列政策包含了6項重要的煙草控制政策，這為執(zhí)行FCTC提供了進一步的指導(dǎo)[27]。2008年報告首次全面地分析了全球煙草使用狀況和煙草控制的努力狀況。2009年公布的第2版MPOWER報告關(guān)注了無煙政策的執(zhí)行情況[28]。報告顯示，中國仍有待提供無煙的衛(wèi)生保健機構(gòu)。

2009年5月，中國衛(wèi)生部及其它相關(guān)部委印發(fā)了題為“關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定”的政策。 決定提出了確保2011年實現(xiàn)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面禁煙的策略和方案的具體工作計劃[29]。在全國實現(xiàn)無煙示范醫(yī)院的進程取得了緩慢進展，這將為其它國家的學(xué)習(xí)提供借鑒和培訓(xùn)場所[30]。為了進一步協(xié)助醫(yī)生，在2009年年底臨床醫(yī)生戒煙指南已被修訂并重新發(fā)布。該指南旨在協(xié)助醫(yī)生明示吸煙者、診斷和治療煙草依賴以及提供及時的戒煙服務(wù)[31]。在推進中國快速實現(xiàn)衛(wèi)生部規(guī)定的無煙政策及履行FCTC規(guī)定的義務(wù)中，醫(yī)生均發(fā)揮著巨大作用。

總結(jié)

治療煙草相關(guān)疾病的醫(yī)生，尤其是治療肺癌的醫(yī)生，在煙草控制中責無旁貸。首先應(yīng)從他們自身的行為和做法開始，如果醫(yī)生為吸煙者，則應(yīng)戒煙，如果其繼續(xù)吸煙，這提供了一個信息：醫(yī)生可能并不相信吸煙有害健康。積極開展關(guān)于肺癌患者戒煙的咨詢是當?shù)厣鐓^(qū)傳播信息的有效途徑。努力實現(xiàn)醫(yī)療場所的無煙環(huán)境。了解煙草控制機構(gòu)開展的煙草宣傳活動，如果可能的話予以支持。

醫(yī)生對中國煙草控制的成功至關(guān)重要。他們積極參與解決煙草使用過度的難題，有助于預(yù)防許許多多可避免的過早死亡。

Acknowledgments

Thank you to Marina Haritos, Lin Li and Indra Haslam from the Cancer Council Victoria, Australia, for research assistance with this paper.