我國腦卒中社區(qū)康復技術研究進展1)

鐘 潔,劉 泰

腦卒中是我國三大主要死亡原因之一,約70%的生存者遺留有不同程度的功能障礙,國家每年花費100億元以上用于卒中患者的支出,給患者、家庭和社會帶來了沉重負擔[1]。已成為醫(yī)學界重點研究的疾病,近年來社區(qū)康復技術的開展為腦卒中患者帶來了新曙光,取得了較大進展,為此進行綜述如下。

1 開展社區(qū)康復的有效性

國家“十五”攻關課題“腦卒中三級康復的研究”,證明了三級康復在我國實施的可行性,國外一些隨機對照或多中心大樣本的研究表明,卒中患者病情穩(wěn)定后,如果在社區(qū)和家庭能得到恰當?shù)目祻头?與在康復機構中由專業(yè)康復人員進行康復相比,功能恢復無顯著差異,但花費更低,家庭的支持使其更易于長期堅持康復訓練,更利于言語、認知、情感和心理功能的恢復[2]。于健君等[3]對 737例卒中患者的研究表明,經 5個月的規(guī)范化社區(qū)康復治療,康復組患者運動功能改善了17.40分,明顯優(yōu)于對照組的7.27分,提示規(guī)范的社區(qū)康復治療可較明顯改善卒中患者的運動功能。在臨床中開展密集、重復的康復治療,對醫(yī)師和患者均過于耗時,可采取以家庭為基礎,醫(yī)師通過互聯(lián)網規(guī)范指導和跟蹤患者的康復訓練過程,部分已完成的試點項目結果均表明此方法的有效性[4]。早期出院回到社區(qū)和家庭進行基于社區(qū)的卒中康復已成為目前廣泛推廣的模式。

2 腦卒中的社區(qū)康復治療技術

2.1 運動療法(physical therapy,PT)

2.1.1 傳統(tǒng)的運動療法 主要是維持關節(jié)活動度,增強肌肉耐力、協(xié)調能力,恢復平衡功能和步行功能等,如肌力訓練、ROM訓練、矯形器、支具等。接受ROM訓練的患者功能恢復比未接受的患者快,應用矯形器、拐杖患者ADL能力和行走功能恢復比不用的患者好[5]。新內容也不斷引入該療法,如Connelly等[6]開發(fā)了一種氣動手套,運用于卒中后手損傷患者,使用1月后經Fugl-Meyer量表(FMA)上肢部分運動功能評定,手功能評分增加3.8分,該氣動手套取得較好的康復療效。

2.1.2 神經生理學療法 又稱神經發(fā)育療法,是一類已為循證醫(yī)學所證實可改善腦病損后運動控制障礙的治療技術,依據(jù)神經正常生理及發(fā)育過程,運用誘導或抑制的方法使卒中患者逐步學會用正常的運動方式去完成日常生活動作。典型代表有Bobath技術、Rood技術、Brunnstrom技術、本體感神經肌肉易化法等。目前主要采用Bobath技術,近幾年來又融入運動再學習理論,做到了治療與功能相聯(lián)系,在卒中臨床和社區(qū)康復訓練中都起到了一定的效果[5]。

2.1.3 運動再學習法 研究表明[5],運動再學習法通過程序化的運動再學習,可明顯減少卒中繼發(fā)功能障礙的發(fā)生并減輕其程度,把神經生理、生物力學和行為科學有機結合起來,按運動技能習得的過程對患者進行再教育,恢復其運動功能,是目前較推崇的康復方式。董海欣等[7]對60例腦梗死患者研究表明,運動再學習訓練有助于改善腦梗死患者的ADL能力及步行能力,顯著提高臨床療效,降低致殘率。

2.2 作業(yè)療法(occupational therapy,OT) OT將作業(yè)作為一種治療方式,從日常生活、休閑娛樂及社會交往中選擇和設計一些作業(yè)活動,針對患者具體問題治療其軀體功能和(或)心理功能障礙,使患者日常生活的獨立性盡可能達到最高水平。研究證明[5],OT對運動功能水平嚴重降低的卒中患者在提高肢體功能方面效果顯著。OT有4種實施模式,一對一訓練、小組活動、提供咨詢和上門康復,其中上門康復的模式很適合社區(qū)服務,在現(xiàn)實環(huán)境中對患者進行指導,使訓練的針對性更強[8]。由麗等[9]對108例卒中患者研究認為,經治療前及治療2月后對患者進行二等分線段、數(shù)字劃銷、臨摹試驗、填表盤測評的異常率比較,提示與常規(guī)康復治療相比,針對性作業(yè)療法改善單側空間忽略的效果更顯著。

2.3 認知、心理和精神障礙的康復

2.3.1 認知障礙的康復 使患者保持現(xiàn)有的認知功能,延緩其衰退,增進患者生活自理程度,包括注意力、記憶、知覺、執(zhí)行能力障礙的康復等。楊華清等[10]對36例卒中后認知功能障礙患者研究表明,認知訓練不僅能改善卒中患者的認知功能障礙,還能促進其ADL能力的恢復,應充分重視認知障礙的康復在社區(qū)康復治療中的重要性。

2.3.2 心理、精神障礙的康復 通過心理、藥物治療、社會干預和教育等,如集體治療、參加互助小組、職業(yè)訓練及工作體驗,消除患者心理問題使其人格向健康的方向發(fā)展。韓冰等[11]給予127例卒中后抑郁癥患者社區(qū)心理康復治療,治療組顯愈率達75.38%優(yōu)于對照組的48.39%,提示卒中后抑郁癥患者除服用相關藥物外,如有良好的社區(qū)心理康復治療,會使其保持良好的心理,從而提高其神經系統(tǒng)的調節(jié)能力,有效改善抑郁狀態(tài),減少對社會和家庭的壓力。

2.4 傳統(tǒng)醫(yī)學康復 主要指中醫(yī)康復療法,強調整體、辨證的康復觀,與現(xiàn)代康復醫(yī)學相比,獨具特色且歷經檢驗。李青蘭等[12]對100例卒中偏癱患者研究表明,加用中藥、針灸、推拿療法的治療組顯效率為88%優(yōu)于對照組的64%,提示綜合療法治療對卒中偏癱患者的進一步恢復具有重要作用。

2.4.1 中藥康復療法 以辨證康復觀為指導,運用中藥方劑,采用內服、外洗、熏蒸等方法減輕和消除患者神經功能障礙。董曉輝[13]將105例中風后遺癥患者,臨床分3型,以補陽還五湯加針灸,在治療前后作血液流變學檢查,結果總有效率為81.9%,提示補陽還五湯加針灸治療中風后遺癥具有顯著療效。

2.4.2 針灸療法 通過調和陰陽、扶正祛邪、疏通經絡達到治病目的,是重要的傳統(tǒng)醫(yī)學康復療法之一。黃凡等[14]對80例腦梗死患者研究表明,加選用百會、人中、神門等穴位的針刺組,治療后用簡明精神狀態(tài)量表、畫鐘試驗、積木試驗進行測評,提示常規(guī)康復訓練結合針刺治療對腦梗死后血管性認知障礙有確切療效。

2.4.3 推拿療法 通過手法作用于人體體表的特定部位,以調節(jié)機體的病理狀態(tài),使患者減輕或消除功能障礙。何炯等[15]對100例卒中患者研究后認為,推拿療法結合康復訓練治療卒中后痙攣療效顯著。

2.5 神經康復的新方法

2.5.1 強制性訓練(constraint-induced movement therapy,CIM T) 此療法可充分減輕卒中患者四肢運動功能障礙。許多患者可能具有相當大的運動恢復潛力,但表現(xiàn)出嚴重的運動功能障礙,通過CIM T能把這種潛力很好地表現(xiàn)出來。姜貴云等[16]對60例卒中患者研究表明,CIMT能顯著改善卒中患者的步行能力及平衡功能,是有效的康復治療方法。

2.5.2 部分減重平板運動療法 該療法實際為一種強迫性主動性訓練,對于下肢不能承擔身體全部重量的卒中患者,可增強其步行能力,效果好于傳統(tǒng)的注重于步態(tài)孤立成分的訓練方法,也易于患者接受,現(xiàn)已成為恢復患者步行能力的一種非常有效的方法。黃怡等[17]對63例腦梗死患者研究后認為,減重訓練配合常規(guī)康復治療比常規(guī)康復治療對腦梗死偏癱患者下肢運動能力有更好的恢復效果。

2.5.3 運動想象療法 該療法是指在內心反復模擬運動活動而不伴明顯的身體活動。運動想象和身體訓練相結合,可促進運動的學習,提高肌力、耐力和活動的精確性。閆彥寧等[18]對20例卒中患者進行兩階段交叉試驗研究,兩組均進行常規(guī)康復訓練,A組在第Ⅰ階段、B組在第Ⅱ階段于常規(guī)康復訓練前進行步行的運動想象,洗脫期均不進行運動想象,結果提示在常規(guī)康復訓練中結合運動想象可改善卒中偏癱患者的步態(tài),提高步行能力。

2.5.4 功能性神經肌肉電刺激 該療法是指任何利用低頻脈沖電流刺激神經或肌肉引起肌肉收縮,提高肌肉功能的治療方法。李春鎮(zhèn)等[19]對60例腦梗死患者研究表明,運動想象療法結合神經肌肉電刺激不僅能改善腦?；颊呱现δ?而且能促進ADL能力的恢復。van Swigchem等[20]一項研究表明,卒中患者使用有功能性電刺激的器具不僅能促進肌肉功能恢復,而且較之腳踝矯形器更滿意于其步行的穩(wěn)定、行走的距離及佩帶的舒適。

2.6 Orem自理模式(Orem self-care mode) 此模式廣泛應用于臨床各類患者,其康復理念有3個層次:自理、自理缺陷和護理系統(tǒng),并由此規(guī)定3個護理系統(tǒng)即支持教育系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和全補償系統(tǒng)。正常情況下,成人的自理體為自己,當自理體的自理能力小于自己需要時,就會出現(xiàn)自理缺陷。護理系統(tǒng)在人出現(xiàn)自理缺陷時,護理活動的體現(xiàn)包括全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)及輔助教育系統(tǒng)[21]。王鳳英等[22]對88例卒中患者研究后認為,采取Orem自理模式貫穿分級護理全程組,在提高卒中患者日常生活自理能力和出院時掌握自護方法的程度均明顯優(yōu)于分級護理組。患者住院治療和護理是短暫的,出院后是長期的,Orem自理模式對患者最大限度地發(fā)揮自理潛能,對及早回歸家庭和社會有重要意義。

2.7 引導式教育(conductive education,CE) CE是國際公認的一種有效治療小兒腦癱的方法,現(xiàn)也應用于腦病后康復治療,在歐美、日本、香港等發(fā)達國家和地區(qū)非常盛行。CE是在精心設計、嚴密組織的系列作業(yè)活動中鍛煉各種功能,以小組為訓練單位,鼓勵患者盡量自己完成作業(yè)活動,治療師在治療中起引導、協(xié)調的作用[8]。CE采用“一對多”形式,需要較少的治療人力和較多的日常生活器具,解決了缺乏治療師“一對一”訓練難以開展的矛盾,減輕患者的經濟負擔,可推廣應用于家庭和社區(qū)康復中[5]。張婕[23]對80例卒中患者研究表明,規(guī)范化引導式教育訓練的康復技術對提高卒中患者生活質量有明顯的效果,且優(yōu)于電興奮方法。

2.8 健康促進 健康促進是為達到健康行為和健康生活條件所采取的集教育與環(huán)境支持相結合的策略,即健康促進=健康教育+環(huán)境支持[24]。武川梅等[25]認為慢性病防治工作已成為社區(qū)衛(wèi)生工作主要內容,絕大多數(shù)的慢性病危險因素在社區(qū)是可以控制的,如吸煙、酗酒、缺乏體力活動、不合理飲食等,將醫(yī)療衛(wèi)生服務前移,從以治療為主、醫(yī)院為主轉為以預防為主、社區(qū)服務為主尤為重要。國內外大量研究表明,雖然卒中危險因素有特殊的地理分布,甚至與遺傳有關,但仍可因易地居住或改變個人生活習慣而削弱其作用。美國的多因素干預實驗、芬蘭北卡地區(qū)心腦血管防治示范研究、中國七城市腦卒中危險因素干預試驗等均認為社區(qū)干預措施可明顯降低卒中的發(fā)病率和死亡率,而最主要的就是持之以恒地在社區(qū)人群中開展健康促進活動[24]。

3 展 望

隨著整個科學技術和神經康復學科的發(fā)展,神經康復的理論和技術得到迅速擴大。我國在研究新技術、引進新方法、運用多種康復療法綜合治療腦卒中患者方面取得了顯著進展,極大改善了卒中患者功能障礙和生活質量。但仍應清醒地認識到康復醫(yī)療并不能解決所有的功能障礙問題,涉及神經康復學的前瞻性技術、方法的發(fā)展可能決定著整個學科的方向和前途。國家“十一五”攻關課題對卒中康復的規(guī)范化方案進行了全面研究,目前康復指南草案已基本完成,正在臨床試用階段。腦卒中康復指南的完成,必將對指導和規(guī)范我國腦卒中的康復治療,從根本上提高整體康復治療水平,發(fā)展我國腦卒中康復事業(yè)有重要意義。

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