乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床意義

常慶龍 張彥武 賈國叢 馮愛強

鄭州大學第三附屬醫(yī)院乳腺科 鄭州 450052

我科2005-07～2008-07,對126例乳腺癌患者保留肋間臂神經78例,通過隨訪,效果滿意,報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料126例患者均為女性,年齡 30～66歲,中位年齡46歲。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期:Ⅰ期64例,Ⅱ期48例 ,Ⅲ期14例。均采用Auchincloss改良根治術,術中成功保留肋間臂神經78例,切除肋間臂神經48例。其中左側乳腺癌86例,右側乳腺癌40例。病理學診斷:浸潤性導管癌82例,浸潤性小葉癌36例,髓樣癌 8例。

1.2手術方法清掃腋淋巴結時,先暴露腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織,然后沿胸壁由上而下,于胸小肌外后方與第二肋間隙交界處可見一直徑約2 mm神經穿出肋間,此即為肋間臂神經。再沿此神經自內向外銳性分離,游離至上臂內側,將應切除的組織自神經深面清除后,繼續(xù)清掃腋窩淋巴結脂肪組織。若術中發(fā)現(xiàn)該神經與腫大淋巴結粘連嚴重時,應放棄保留,切除該神經,清掃腋窩淋巴結。另外還可經起始部途徑或背闊肌途徑尋找肋間臂神經[1]。

2 結果

126例患者均進行隨訪,最長時間96個月,中位時間42個月。保留肋間臂神經78例,上臂內側及腋部皮膚感覺正常72例(92.3%),感覺異常6例(7.7%);切除肋間臂神經48例均有感覺障礙。感覺異常主要表現(xiàn)為上臂內側及腋部皮膚不同程度麻木與疼痛感等。保留肋間臂神經的感覺異常一般在術后2個月內恢復,而切斷肋間臂神經的患者,一般在術后3～6個月癥狀有所改善,極少恢復正常。2組比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=103.38,P＜0.01)。126例患者隨訪1～4年均未見腫瘤局部復發(fā)。

3 討論

3.1肋間臂神經的解剖肋間臂神經是純感覺神經,起源于第二胸神經腹支,于胸小肌外緣后內側第2肋間隙穿出肋間肌,然后跨越背闊肌前緣行向外側,于腋靜脈下方進入上臂。主干與腋靜脈基本平行走行,與胸長神經垂直行走,與背闊肌前方呈橫行交叉關系。肋間臂神經主要支配上臂內后側、腋底及側胸壁的皮膚[2]。吳誠義等[3]將肋間臂神經分為五型:(1)缺如型。(2)單干型。(3)單干分支型。(4)二干型。(5)三干型。其中以單干型、單干分支型、二干型為多見。

3.2保留肋間臂神經的可行性肋間臂神經在橫穿腋脂墊的行程中有淋巴結伴行,若術中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結明顯腫大或粘連嚴重者,則應放棄保留該神經,以免影響手術治療效果。清掃胸背動脈的淺側部淋巴結及脂肪組織時,以低凝狀態(tài)電刀行銳性解剖,可防止淋巴管被切斷時癌細胞自淋巴管溢出種植于創(chuàng)面。術中加強對肋間臂神經的妥善保護更顯重要。術中過度牽拉或鉗夾挫傷該神經都可能造成術后上臂內側麻木、疼痛。保留肋間臂神經的6例患者,術后出現(xiàn)上臂內側感覺異常,經過一段時間后恢復正常,考慮與術中游離該神經時過度牽拉或鉗夾挫傷有關,也可能因為部分患者術后瘢痕形成和局部炎癥刺激,以及皮瓣張力過大有關。因此,只要熟悉肋間臂神經的解剖,整個操作需要增加的手術時間為10～15 min,基本上不增加手術操作難度,不會增加腫瘤局部復發(fā)的危險性[4]。本組病例經長期隨訪,均未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)及轉移,說明保留肋間臂神經切實可行。

3.3保留肋間臂神經的臨床價值乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后常出現(xiàn)患側上臂內側、胸壁及腋區(qū)皮膚的頑固性疼痛、麻木的情況,稱為乳腺癌術后疼痛綜合征[5],該綜合征嚴重影響乳腺癌患者術后的生活質量,?？紤]該癥狀的發(fā)生與肋間臂神經的損傷有關。若術中保留肋間臂神經,術后可明顯改善患者上肢感覺功能,提高患者的生存質量,且不影響治療效果,值得臨床應用。

[1]俸瑞發(fā),盧崇亮.乳腺癌仿根治術保留肋間神經的臨床意義(附184例報告)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(2):176-177.

[2]印國兵綜述,吳誠義審校.肋間臂神經與肋間臂神經綜合征[J].中國腫瘤臨床,2005,32(5):298-300.

[3]吳誠義,姚榛祥,吳凱南,等.乳腺癌腋清掃中保留肋間臂神經的方法和意義[J].外科理論與實踐,2001,6(4):210-212.

[4]鄭鎮(zhèn)木,黃少明,鄭雄烈,等.保留肋間臂神經在乳腺癌腋淋巴結清掃術中的臨床應用[J].中國實用外科雜志,2003,24(3):167-168.

[5]Lesley Wong.Intercostal neuromas:a treatable cause of postoperative breast surgery pain[J].Ann Plast Surg,2001,46(5):418-484.