腦脊液皮下漏的診斷與處理

李宗聚

河南方城縣人民醫(yī)院 方城 473000

2001-01～2009-01顱腦手術(shù)住院病人中,術(shù)后出現(xiàn)腦脊液皮下漏26例。本文就腦脊液皮下漏的診斷與處理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例,顱內(nèi)腫瘤術(shù)后14例,其中腦膜瘤術(shù)后8例;顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后11例,其中使用有機(jī)玻璃材料8例,鈦網(wǎng)3例;其他顱內(nèi)手術(shù)術(shù)后碎骨塊填充顱骨鉆孔處1例。術(shù)后顱骨復(fù)位。本組未按男女病例數(shù)統(tǒng)計(jì)。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷 腦脊液皮下漏發(fā)生于術(shù)后5～8 d,腦脊液積存在顱腦手術(shù)時(shí)頭皮被分離區(qū)域,腫脹,按之有波動(dòng)感,顱骨有浮動(dòng)感(安置顱骨鎖者除外),頭皮張力高,積液的多少依頭皮被分離范圍大小。穿刺抽液,開始抽出淡紅色液體,不含凝血快。淡紅色液體是因混有手術(shù)后存少量血液所致,隨后抽出清亮液體。腦脊液皮下漏應(yīng)與手術(shù)后皮下血腫相鑒別,后者也分布在手術(shù)區(qū)域,腫脹,但按之有堅(jiān)實(shí)感,波動(dòng)不明顯,一般發(fā)生在手術(shù)后1～2 d。為了確定積液的性質(zhì),穿刺液化驗(yàn),因腦脊液含有葡萄糖,故可用尿糖試紙測(cè)定或穿刺液常規(guī)化驗(yàn),混有血液生化測(cè)定難于確診者,可采用紅細(xì)胞計(jì)數(shù)法,比較漏出液與血液的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)來測(cè)定,無需其他特殊檢查。

1.3 處理方法與結(jié)果 發(fā)生在拆線前的腦脊液皮下漏,應(yīng)在拆線前處理,到拆線時(shí)間仍有積液,應(yīng)先抽液,然后間斷拆線,之后加壓包扎,直到全部拆線。拆線時(shí)發(fā)生腦脊液皮下漏,應(yīng)早發(fā)現(xiàn),早處理,以免手術(shù)切口裂開。穿刺后仍加壓包扎。穿刺:穿刺點(diǎn)選在積液最低處,積液沿外1 cm,潛行穿刺,嚴(yán)格無菌操作,可反復(fù)多次穿刺。腦脊液皮下漏不能消除者,可于穿刺后顱骨鉆孔處注入醫(yī)用EC膠1支以粘合頭皮與顱骨,封閉殘腔或腰穿放出腦脊液10～15 m l,之后平臥6 h,輔以藥物醋氮酰胺,減少腦脊液分泌。1例腦脊液皮下漏不能消除,行手術(shù)處理,發(fā)現(xiàn)碎骨片,硬腦膜切口處一裂隙,術(shù)中去掉碎骨片,縫合裂口,術(shù)后腦脊液皮下漏消除。術(shù)后顱內(nèi)殘腔較大時(shí),應(yīng)避免過早活動(dòng),無需特殊體位。結(jié)果26例腦脊液皮下漏全部治愈,無顱內(nèi)感染。

2 討論

腦脊液皮下漏相對(duì)于腦脊液漏而言,腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道、眼部或開放創(chuàng)口流出,與外界相通,稱為腦脊液漏,屬于開放性;而腦脊液皮下漏則是經(jīng)由手術(shù)創(chuàng)道外溢于皮下與外界不相通,是顱腦手術(shù)后常見之并發(fā)癥,感染機(jī)會(huì)較少。腦脊液皮下漏發(fā)生的部位及時(shí)間:腦脊液皮下漏一般發(fā)生于顱腦手術(shù)后所開骨窗區(qū)域,顱骨復(fù)位。硬腦膜、顱骨、頭皮三者分離所留有間隙,不能馬上愈者;腦脊液皮下漏發(fā)生時(shí)間,一般在顱腦手術(shù)后5～8 d。腦脊液皮下漏發(fā)生原因:(1)硬腦膜縫合時(shí)邊緣對(duì)合不齊,致使形成小袋狀腔隙或硬腦膜縫合時(shí)針距太寬出現(xiàn)裂隙;(2)腦部手術(shù)后硬腦膜下腔隙過大,硬腦膜失去支撐,隨體位變動(dòng),硬腦膜上下浮動(dòng)致硬腦膜切口愈合延遲;(3)術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)不良致硬腦膜延期愈合[1];(4)顱腦手術(shù)后由于血液刺激,致一過性腦脊液分泌過度;顱腦手術(shù)后,為了減少顱骨缺損,把咬除掉的碎骨塊填充于鉆孔處,由于碎骨塊的壓迫使縫合后硬腦膜形成裂隙,腦脊液流出注入皮下;(6)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后,硬腦膜剝離過度,硬腦膜有小裂隙,加之顱骨修補(bǔ)材料刺激影響硬腦膜愈合;(7)術(shù)后顱內(nèi)殘腔內(nèi)放置引流管,拔管后硬腦膜殘留腔隙,硬腦膜閉合較晚;(8)腦膜瘤術(shù)后發(fā)生腦脊液皮下漏與腦膜瘤破壞硬腦膜,至硬腦膜缺損,而修補(bǔ)硬腦膜取材不足,且硬腦膜下腔隙過大[2];(9)顱骨修補(bǔ)材料的取材上,有機(jī)玻璃發(fā)生硬腦膜皮下漏幾率較高,與組織相容性差有關(guān),但價(jià)格低廉是其優(yōu)點(diǎn),而鈦網(wǎng)發(fā)生率低,有較好的組織相容性,但價(jià)格昂貴是其缺點(diǎn)。腦脊液皮下漏的預(yù)防應(yīng)針對(duì)其發(fā)生的原因,術(shù)前及術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持,縫合硬腦膜時(shí)針距適當(dāng),避免針距間形成小袋狀,應(yīng)對(duì)合整齊;顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)時(shí),硬腦膜應(yīng)固定在修補(bǔ)材料上,不留空腔;硬腦膜下殘腔較大者應(yīng)取臥位,不宜過早活動(dòng);顱骨鉆孔處缺損,若放入碎骨塊應(yīng)用明膠海綿隔離,術(shù)后給予抑制腦脊液分泌藥物及脫水藥物,腦組織內(nèi)放置引流管通過顱骨處填塞明膠海綿,拔管后加快引流管處閉合。

[1] 劉明鐸主編.實(shí)用顱腦損傷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:465-466.

[2] 劉平非,牛光明.后顱窩腫瘤術(shù)后皮下積液的處理[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2001,4(4):46.