老年慢性硬膜下血腫的病因、臨床特征和影響預后因素

張 敏 李 慧 段慧玲

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內科 新鄉(xiāng) 453000

慢性硬膜下血腫是常見病和多發(fā)病,慢性硬腦膜下血腫(CSDH)是顱腦外傷后引起的遲發(fā)性血腫,一般3周后才出現(xiàn)臨床癥狀,于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,是有包膜的血腫,約占顱內血腫的10%,它可以發(fā)生在各個年齡段,小至嬰兒,大到80、90歲老人,老年人特別是年齡在60歲以上者,大多有腦萎縮,腦組織可塑性和彈性功能較差,如何為這些特殊患者提供合理有效的醫(yī)療服務,提高生活質量,一直是我們所必須面對的難點[1]。我院從2000年至今共收治60歲以上慢性硬膜下患者58例,現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共58例,其男42例,女16例,年齡60～86歲,平均67歲,有明確的外傷史43例,無確切的外傷史25例;應用抗凝藥物3例。外傷史最長6個月,最短23 d。單側血腫32例,雙側血腫26例。均行顱腦CT及增強CT后確診。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛22例,精神和智能障礙27例,偏癱15例,頸部抵抗2例,視乳頭水腫29例,嘔吐14例。記憶力減退31例,失語9例,人格改變15例,意識模糊 8例,一側Babiskin征陽性36例。

1.3 輔助檢查 全部經(jīng)CT平掃確診有明確占位效應,慢性硬膜下血腫的CT影像學表現(xiàn)是硬膜下新月形占位性病變,單側32例,雙側26例,血腫范圍均較廣泛,等密度46例,混雜密度7例,低密度改變5例,其中5例經(jīng)頭顱MRI進一步檢查。

1.4 診斷標準 硬膜下血腫出現(xiàn)在顱腦外傷3周以后,血腫CT值＞20 H u;CT表現(xiàn)為新月形的低密度、等密度、混雜密度影,一側出血時中線結構移位明顯,可出現(xiàn)包膜強化; MRI顯示慢性硬膜下血腫早期在 T1、T2加權像上均為高信號,后期在T1像為高于腦脊液的低信號,T2像為高信號?；颊呔驮\的癥狀與以前的腦缺血或出血性疾病無關,用已有的腦萎縮不能解釋所表現(xiàn)的病癥。

1.5 治療方法 對于慢性硬膜下血腫,采用微創(chuàng)手術方法并輔以對癥治療。

2 結果

術后患者頭痛立即減輕或消失,偏癱、失語體征均于術后1周內恢復。術后第2天常規(guī)復查頭顱CT,住院2～3周,出院前復查頭顱CT一次,43例提示血腫全部消失,15例患者有少量硬膜下積液,尚有＜10 m l的積液,隨訪3～6個月,復查頭顱CT,有9例積液消失,6例積液無增加或略有減少。所有患者的生活質量基本恢復至發(fā)病前的狀態(tài)。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指顱內出血積聚于硬膜下腔。硬膜下的血腫形成已有3～4周,并有包膜者,血腫可呈液態(tài)或固態(tài),以前者為多。慢性硬膜下血腫發(fā)生的主要原因是血腫中纖維蛋白降解產(chǎn)物升高,纖維蛋白原缺乏;血腫新生包膜產(chǎn)生局部的纖維酶增加,有抗凝作用,血腫內失去凝血機制,血腫包膜毛細血管不斷出血[2]。外傷性硬膜下積液也可演變?yōu)槁杂材は卵[,硬膜下積液可發(fā)生于傷后數(shù)小時至數(shù)年,一般認為系外傷引起蛛網(wǎng)膜撕裂,形成活瓣使腦脊液進入硬膜下而不能回流,或液體進入硬膜下腔后,蛛網(wǎng)膜破裂處被血塊或水腫阻塞不能回流而形成。顱底部腦池被血塊或粘連堵塞亦為形成積液的因素之一。顱腦外傷破壞血腦屏障,毛細血管通透性增強,血漿成分大量滲出,形成積液聚積在硬膜下腔;積液內蛋白含量升高,致滲透壓升高,使周圍腦組織水分和蛛網(wǎng)膜下腔水分滲入積液內,積液不斷增大而形成[3]。外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的機制單靠一種理論不能圓滿解釋。目前有以下幾種觀點:(1)硬膜下積液是慢性硬膜下血腫的來源。這是因為硬膜下長期積液形成包膜并且積液逐漸增多,導致橋靜脈斷裂或包膜壁出血,并且積液中纖維蛋白溶解亢進,出現(xiàn)凝血功能障礙,使出血不止而形成慢性血腫。(2)慢性硬膜下血腫實際上是急性硬膜下出血轉變而來的。(3)再次頭外傷導致積液內慢性硬膜下血腫。(4)硬膜下積液發(fā)生性狀改變,其蛋白含量高或混有血液成分,易導致外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[。60歲以上的患者因腦萎縮,顱內空間大,在發(fā)病早期可無任何癥狀,當顱內可代償?shù)目臻g耗竭,才出現(xiàn)癥狀,這些癥狀大都與腦功能受損有關,如精神癥狀、遲鈍、記憶力下降、偏癱、進行性頭痛?？傊?對于老年人,應該早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療。

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[2] 馮光,鄧坦清,周杰,等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發(fā)癥防治體會[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志,2000,3(3):18.

[3] 王忠誠.神經(jīng)外科學[J].武漢:湖北科技出版社,1998:336-338.