CAST試驗(yàn)后的室性早搏處理原則

薛松維 北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 主任醫(yī)師

近年來(lái)，臨床實(shí)踐對(duì)室性心律失常特別是室性期前收縮(室性早搏，VP)的處理原則發(fā)生了明顯變化，這首先取決于心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)室性心律失常機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及在此基礎(chǔ)上對(duì)室性心律失常進(jìn)行的重新分類(lèi)。

傳統(tǒng)室性早搏分類(lèi)是按照Lown氏分級(jí)進(jìn)行，根據(jù)室早發(fā)生的頻率從0級(jí)到5級(jí)，其中第4級(jí)分為a和b，共7個(gè)級(jí)別。0級(jí)：無(wú)室性期前收縮；Ⅰ級(jí)：偶發(fā)，每小時(shí)少于30次或每分鐘少于1次;Ⅱ級(jí)：頻發(fā)，每小時(shí)多于30次或每分鐘多于6次;Ⅲ級(jí)：多源性室性期前收縮；Ⅳ級(jí)a：成對(duì)的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)；Ⅳ級(jí)b：成串的室性期前收縮反復(fù)出現(xiàn);Ⅴ級(jí)：期前收縮的R波落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T波上(R on T現(xiàn)象）。上述室早的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)曾對(duì)臨床癥狀的判斷有一定的幫助，但其未涉及室早這一現(xiàn)象的本質(zhì)，特別是臨床醫(yī)生所關(guān)注的對(duì)不同性質(zhì)室早缺乏實(shí)用性指導(dǎo)。如對(duì)R on T室早的評(píng)價(jià)臨床意義爭(zhēng)議較大，目前比較一致的意見(jiàn)是R on T室早雖然分在危險(xiǎn)性最高級(jí)別，但缺乏臨床其他佐證，特別要分析是否伴有急性心肌缺血現(xiàn)象，否則意義并不大；只有極少數(shù)發(fā)生在收縮中晚期、尤其是易損期室早可誘發(fā)惡性室性心律失常。而絕大多數(shù)R on T室早還是安全的。

近年由于植入性心臟自動(dòng)除顫器(ICD)的臨床應(yīng)用增多，記錄中發(fā)現(xiàn)85%的室速是由頻發(fā)室早，特別是缺血性、器質(zhì)性的室早所誘發(fā)。因此要重視有預(yù)后意義的病理性室早的鑒別。室早比值(VP ratio)或許是一個(gè)指標(biāo)。與我們常說(shuō)的室早指數(shù)(VP index)不同，室早比值系室早的配對(duì)間期/平均R-R間期，>0.5提示存在潛在惡性甚至惡性的可能。近年研究還發(fā)現(xiàn)，與發(fā)生在收縮中晚期的R on T室早不同，發(fā)生在舒張晚期的R on P的晚發(fā)性室早，危險(xiǎn)性更大。R on P室早的特征是早搏發(fā)生晚，心電圖表現(xiàn)為室早的配對(duì)間期長(zhǎng)，因此，室早比值增大。

談到室性早搏分類(lèi)由傳統(tǒng)向現(xiàn)代的衍變，就不能不提及有關(guān)室性早搏著名的循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)——CAST試驗(yàn)(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial,1988-1995)所起的作用。這是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的心律失常抑制試驗(yàn)，1987年6月由美國(guó)、加拿大、瑞典三國(guó)27家臨床醫(yī)學(xué)中心開(kāi)始實(shí)施，對(duì)2309例心肌梗死后有癥狀或無(wú)癥狀室性心律失常病人應(yīng)用Ⅰc類(lèi)抗心律失常藥(恩卡尼、佛卡尼，2期用莫雷西嗪)。上述三藥均顯示出有明顯的抑制心律失常作用，顯著減少室性早搏的數(shù)量。但出乎意料的是治療組病死率增加、再發(fā)心肌梗死者增多、兩年存活率減少、心力衰竭加重、致命性心律失常增多。數(shù)據(jù)顯示，治療組猝死率4.5%，總死亡率7.7%；安慰劑組猝死率1.2%，總死亡率3.0%，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，1989年4月該試驗(yàn)領(lǐng)導(dǎo)者決定立即終止此項(xiàng)臨床研究。

通過(guò)CAST試驗(yàn)人們開(kāi)始認(rèn)識(shí)到：①抗心律失常藥物均有促心律失常作用，以常用的Ⅰ類(lèi)藥物最突出；②并不是所有的心律失常都需要治療，對(duì)有些心律失常治療常常是得不償失；③強(qiáng)行治療后的心律失?，F(xiàn)象減少并不意味著病情好轉(zhuǎn)，反而可能對(duì)預(yù)后不利；④在對(duì)心肌梗死時(shí)預(yù)防性用抗心律失常藥物的做法予以否定。

另一個(gè)問(wèn)題是，出現(xiàn)了室性心律失常(包括室早)是否需要立即處理。處理主要依據(jù)是分析其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，即患者當(dāng)前一般狀態(tài)如何，特別是對(duì)血壓水平的影響。如對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有影響可以不用著急處理，甚至不處理。與缺血有關(guān)的室早、心功能惡化過(guò)程中的室早、持續(xù)單形室速發(fā)作緩解期的室早、長(zhǎng)QT間期及伴有巨大U波的室早、心肺復(fù)蘇成功后存在的室早等，這些均為惡性或潛在惡性的器質(zhì)性室早，常需認(rèn)真對(duì)待、及早處理。反之，長(zhǎng)期穩(wěn)定的室早，即使是多發(fā)性、多源性、聯(lián)律性或成對(duì)性室早也沒(méi)有必要緊急處理。

CAST試驗(yàn)的警示作用是震撼的，通過(guò)CAST試驗(yàn)醫(yī)生們開(kāi)始換一個(gè)角度來(lái)重新思考室性心律失常的分類(lèi)及治療意見(jiàn)，室性心律失常新的分類(lèi)方法就應(yīng)運(yùn)而生了。室性心律失常特別是室性早搏的現(xiàn)代分類(lèi)法是根據(jù)室性心律失常的病變性質(zhì)，特別是對(duì)預(yù)后的影響來(lái)分為以下三類(lèi)：

1.良性(或稱(chēng)功能性)室性心律失常(以室早為主)

良性室性心律失常約占30%，常表現(xiàn)為偶發(fā)或頻發(fā)的室性早搏。良性室性心律失常無(wú)癥狀或較輕癥狀，一定無(wú)器質(zhì)性心臟病的臨床證據(jù)，發(fā)作時(shí)一定無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙。隨年齡增長(zhǎng)，良性早搏病人預(yù)后良好。無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏，一般也有癥狀，只是大多為心悸，但嚴(yán)重的心悸可導(dǎo)致患者精神過(guò)度緊張和焦慮，甚至出現(xiàn)胸悶和手麻。這些癥狀并非由室早本身引起，常常與交感神經(jīng)興奮過(guò)度有關(guān)。

良性或功能性室早的處理原則:對(duì)良性或功能性室早性首選β受體阻滯藥和鉀鎂制劑，無(wú)需使用特異抗心律失常藥物，可給調(diào)節(jié)植物神經(jīng)藥、鎮(zhèn)靜藥及部分中成藥(如穩(wěn)心顆粒、黃楊寧片、參松養(yǎng)心膠囊)等。室早癥狀明顯者可口服Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥美西律，注意有效后應(yīng)及時(shí)減量；也可口服Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥普羅帕酮(心律平)，但后者低血壓及有器質(zhì)性心臟病時(shí)禁用。應(yīng)盡量向患者解釋?zhuān)瑴p輕其精神壓力，明確這種室早不會(huì)致命。有些基層醫(yī)生為了盡快地“消滅”患者的室早而應(yīng)用“王牌藥物”胺碘酮，這是過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)，是不必要的，而且得不償失。

2.有預(yù)后意義(或稱(chēng)潛在惡性)室性心律失常

有預(yù)后意義的室性心律失常約占65%，如為室早則是成串類(lèi)的短暫性陣發(fā)性室速，或非持續(xù)性室速。診斷線索為患者有器質(zhì)性心臟病的臨床證據(jù)，但發(fā)作時(shí)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙。這類(lèi)心律失常的發(fā)病常有誘因和原發(fā)病，常與器質(zhì)性心臟病有關(guān)，我們要注意尋找造成早搏的誘因。心肌缺血、電解質(zhì)紊亂(尤其是低鉀、低鎂)、交感神經(jīng)過(guò)度興奮、兒茶酚胺系統(tǒng)反應(yīng)增強(qiáng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，均可能成為潛在惡性室早的誘因，治療應(yīng)該首先考慮去除誘因。

有預(yù)后意義的室性心律失常的處理原則：治療目的是針對(duì)預(yù)后的改善，注意尋找病因和誘因。心肌梗死后的室性心律失常首選β受體阻滯藥；伴有心功能不全時(shí)，可用胺碘酮。同時(shí)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，如使用他汀類(lèi)和ACEI類(lèi)。注意盡量不用Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物(如心律平)。除非無(wú)其他藥可用，否則對(duì)潛在惡性室性心律失常不用Ⅰ類(lèi)藥物。多個(gè)試驗(yàn)證明，對(duì)潛在惡性室性心律失常胺碘酮與索他洛爾是優(yōu)先考慮的藥物，胺碘酮不增加死亡率，索他洛爾對(duì)死亡率的影響有爭(zhēng)議。

3.惡性(或稱(chēng)致命性)室性心律失常

惡性室性心律失常約占5%；主要的形式有持續(xù)性單形室速、無(wú)梗塞證據(jù)的院外猝死復(fù)蘇存活者、梗塞或擴(kuò)張性心肌病合并單形性持續(xù)性室速、原發(fā)性室顫、有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速、QT延長(zhǎng)的多形室速、短聯(lián)律的持續(xù)單形室速 、Brugada綜合征等。

惡性及致命性室性心律失常處理原則：首選β受體阻滯藥及胺碘酮，必要時(shí)使用電轉(zhuǎn)復(fù)治療；要積極處理現(xiàn)存的室性心律失?，F(xiàn)象，預(yù)防猝死?，F(xiàn)已達(dá)成共識(shí)的是，在所有抗心律失常藥物中只有β受體阻滯藥被證實(shí)為可明顯改善預(yù)后，即有明確地降低死亡率的作用，并且在多個(gè)心衰研究中β受體阻滯藥還可減少心臟性猝死的發(fā)生率。因此在心肌缺血(無(wú)論是穩(wěn)定性心絞痛，還是不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死)或心力衰竭基礎(chǔ)上的室性心律失常，β受體阻滯藥都是最佳適應(yīng)證，都是我們第一選擇的藥物。在臨床實(shí)踐中，胺碘酮與β受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用也是可行的，特別是對(duì)惡性或潛在惡性室性心律失常伴有猝死傾向者。

CAST試驗(yàn)結(jié)果發(fā)布不久，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)先后兩次組織了二十多位基礎(chǔ)與臨床的心律失常專(zhuān)家，起草了新的抗心律失常藥物分類(lèi)方法的框架圖，此之稱(chēng)為“The Sicilian Gambit”。美麗的西西里島可以給人帶來(lái)無(wú)限暢想，同時(shí)也意味著目前我們對(duì)抗心律藥物的認(rèn)識(shí)還不夠深入，還應(yīng)不斷地探索。雖然這個(gè)“Gambit”對(duì)臨床治療的指導(dǎo)性還顯不足，但至少我們可以從更深的層次上理解抗心律失常藥物，特別是加深理解抗心律失常藥物的促心律失常作用。

雖然目前各類(lèi)人工心臟起搏器的植入可以解決幾乎全部緩慢性心律失常，導(dǎo)管消融方法可以解決大多數(shù)快速心律失常，埋藏式心臟植入自動(dòng)除顫器可以解決心源性猝死的預(yù)防問(wèn)題，但現(xiàn)狀是抗心律失常藥物仍然是心律失常治療的主線。CAST試驗(yàn)結(jié)果有許多有益的提示，但不能誤解為反對(duì)一切經(jīng)驗(yàn)用藥，之后的“Sicilian Gambit”實(shí)際上提示了按機(jī)制正確使用抗心律失常藥至關(guān)重要。

總之，對(duì)室性早搏的現(xiàn)代處理原則是有針對(duì)性的分門(mén)別類(lèi)，區(qū)別對(duì)待，給予個(gè)體化治療。治療前首先要對(duì)室早進(jìn)行綜合評(píng)估：明確室早的性質(zhì)是功能性還是器質(zhì)性，進(jìn)一步分析室早是在什么基礎(chǔ)上發(fā)生的，患者的心臟基本情況如何，是否有心臟擴(kuò)大、心力衰竭，是否有電解質(zhì)的影響;同時(shí)參考患者癥狀的嚴(yán)重程度，癥狀是否與室早有關(guān)，最后決定這個(gè)室性心律失常現(xiàn)象是否必須藥物治療，如果治療選什么藥收益最大、危害最小。

就像濫用抗生素一樣，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也普遍存在濫用抗心律失常藥物現(xiàn)象，特別是隨意使用廣譜抗心律失常藥物普羅帕酮(心律平)，甚至胺碘酮。這種現(xiàn)象越在基層醫(yī)院越嚴(yán)重。因此，應(yīng)特別重申抗心律失常藥物的現(xiàn)代使用原則。