危重癥病人臥位護(hù)理研究進(jìn)展

陳妙霞 尤黎明 李曉玲

危重病人由于受到意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑或外科手術(shù)的影響，常需要長期臥床。長期臥床會導(dǎo)致很多不良的后果，包括肺不張、肺炎、低氧血癥、靜脈血栓、壓力感受器缺失導(dǎo)致的暈厥、壓力性潰瘍等[1-2]。采取合適的臥位對預(yù)防因臥床不動引起的并發(fā)癥及提高病人的治療效果有重要的意義。本文通過文獻(xiàn)回顧，綜述了不同臥位（仰臥位、抬高床頭半臥位、側(cè)臥位、俯臥位）對危重病人生理的影響，提出在危重癥護(hù)理過程中應(yīng)注意的問題。

1 臥位的種類

1.1 水平仰臥位[3]

1.1.1 特點

體位的變化對人體影響最大的是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。水平仰臥位時，重力對于循環(huán)系統(tǒng)的作用減少，回心血量增加；換氣血流之比，上肺野和下肺野比較均一。但水平仰臥位時，頭與足動脈壓相似，故顱內(nèi)壓將增高；由于心臟、膈肌的壓迫，肺容量會減少，順應(yīng)性也減少。

1.1.2 適用人群

水平仰臥位適用于循環(huán)血量不足、血管擴張致靜脈回流減少的病人，如休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定及下肺野有病變的病人。

1.1.3 禁忌證

由于平臥位時靜脈回流增加，所以右心衰竭、肺水腫、顱壓增高的病人不建議采用平臥位。水平仰臥位時，肺容量及順應(yīng)性都減少，因此有呼吸功能障礙的病人、肥胖者不宜采用此體位。

1.2 半臥位

1.2.1 特點

半臥位是上半身抬高30°～45°的體位，同時可將枕頭放于膝關(guān)節(jié)下使腿屈曲，或兩腿原樣伸展。半坐臥位有利于食物通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，從而有效減少反流及誤吸。柳韋華等[4]用Tc299m硫膠體標(biāo)記病人胃內(nèi)容物并分別測定平臥位和半臥位時支氣管內(nèi)分泌物的每分鐘放射性計數(shù)，結(jié)果表明半臥位可減少誤吸。半臥位還可使膈肌下降，減少呼吸時的阻力，增加吸氣肺擴張時胸膜腔的負(fù)壓，有利于肺擴張和改善通氣功能。胸腔負(fù)壓增加也有利于靜脈血液及淋巴液的回流。所以，半臥位對循環(huán)、呼吸兩方面都有好處，而且病人也感覺舒服。

半臥位是防止胃內(nèi)容物反流入呼吸道及預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的重要措施。Kollf MH等[5]認(rèn)為仰臥位是機械通氣和ICU病人死亡的獨立危險因素，床頭低和仰臥位的時間長可以引起胃液的吸入，增加機械通氣有關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生率。Drakulovic等[6]進(jìn)行的一項前瞻性隨機對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)，實驗組在機械通氣的早期進(jìn)行持續(xù)抬高床頭45°,而對照組取仰臥位，兩組病人VAP的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。美國疾病預(yù)防和控制中心建議：為了預(yù)防吸入性細(xì)菌性肺炎，對機械通氣病人應(yīng)該抬高床頭30°～45°。

半臥位也可能導(dǎo)致骶尾部發(fā)生壓力性潰瘍的危險性增高。Sideranko等[7]對入住外科ICU的57位病人進(jìn)行觀察，不管采用什么類型的減壓墊，采用斜坡臥位（Semi-Fowler’Position）的病人骶尾部壓力較取其他體位的高。

1.2.2 適用人群

常用于心肺疾患所引起的呼吸困難、機械通氣、顱內(nèi)高壓、腹盆腔手術(shù)后或有炎癥、頭面部手術(shù)后的病人。

1.2.3 禁忌證

不是每個重癥病人都適宜采用半臥位，以下為半臥位的禁忌證：低心臟指數(shù)、低血壓、外傷性腦損害、俯臥位、醫(yī)囑規(guī)定禁忌等情況。

1.3 側(cè)臥位

1.3.1 特點

側(cè)臥位是臉面向一側(cè)的臥位。面向的一側(cè)身子稍向上, 上肢屈曲，下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)稍屈曲, 下肢上側(cè)比下側(cè)伸向前。此體位的優(yōu)點是可防止意識不清的病人誤咽嘔吐物和血液。早期的證據(jù)顯示側(cè)臥位對血壓的改變個體差異很大，對低心輸出量、低體溫及使用血管活性藥的病人影響比較明顯[8]。

1.3.2 適用人群

危重病人應(yīng)采用左側(cè)還是右側(cè)臥位，要根據(jù)病人的肺部狀況及血流動力學(xué)的穩(wěn)定性來綜合判斷。有研究表明：病人患單側(cè)肺疾病（肺炎、肺不張）時，取患側(cè)臥位，會產(chǎn)生通氣與血流灌注的不匹配，導(dǎo)致低氧血癥[9]，因為當(dāng)患側(cè)臥位時，由于重力的作用，血流會增加，但患側(cè)肺的通氣卻進(jìn)一步受損，通氣與灌注的比例進(jìn)一步惡化。所以，單側(cè)肺疾患的病人應(yīng)采用健側(cè)臥位。吳威士等[10]在對15 例ARDS 病人實施側(cè)臥位通氣后，表明治療有效性與俯臥位通氣接近，病人感覺更舒適，更有利于痰液的引流。

1.3.3 禁忌證

禁忌證與平臥位相似，以下情況禁用健側(cè)臥位：肺膿腫、肺出血及間質(zhì)性肺氣腫。肺膿腫及肺出血宜采用患側(cè)臥位，可防止引流物堵塞健側(cè)肺，而間質(zhì)性肺氣腫病人采用患側(cè)臥位的目的是預(yù)防肺過度膨脹[11]。

1.4 俯臥位

1.4.1 特點

不同體位時引起胸內(nèi)壓力變化的各種因素中最重要的是縱膈。仰臥位時縱膈位于胸腔上部，其重力不可避免地作用于下面肺組織使其受到相對大的壓力，而俯臥位時縱膈鄰近胸骨，它對背側(cè)肺組織的壓力作用消失。因此這時背側(cè)胸腔壓力小于仰臥位時背側(cè)胸腔壓力，胸腔內(nèi)壓力梯度差減少。Mouth等[12]通過動物實驗研究仰臥位、仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位兩種情況下ARDS 組與正常組胸膜腔內(nèi)壓力變化，發(fā)現(xiàn)由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位后，兩組胸膜腔內(nèi)壓力梯度均小于仰臥位時胸膜腔內(nèi)壓力梯度。在ARDS 組，仰臥位時實驗動物背側(cè)胸膜腔壓力為正值(相對于大氣壓)，轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位后該值為負(fù)值，雖然腹側(cè)胸腔內(nèi)壓力為正值，但與仰臥位時比較壓力梯度明顯降低，原背側(cè)萎陷的肺組織重新膨脹、擴張，改善了通氣，減少了肺分流現(xiàn)象。

Hering R等[13]對16名ARDS病人隨機采用仰臥、俯臥兩種體位機械通氣的研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位時氧合明顯提高，但心輸出量、有效腎血流量、腎小球濾過率均沒有明顯改變。他們發(fā)現(xiàn)俯臥位時病人腹內(nèi)壓不同程度升高，但對腎功能的影響差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床實驗表明ARDS病人應(yīng)用俯臥位通氣是安全的，其中60%～75%的病人可以明顯地提高氧合，降低吸入氧濃度(FiO)和(或)呼氣末正壓水平(PEEP)[14]。

1.4.2 適用人群

俯臥位通氣不僅適用于ARDS病人，也可用于各種原因引起的急性肺損傷病人。目前認(rèn)為，俯臥位通氣應(yīng)在ARDS的早期施行。

俯臥位通氣能有效改善大部分ARDS/ALI病人的氧合狀況，減少肺損傷的發(fā)生，但有關(guān)實施的最佳時機、頻率、持續(xù)時間尚不清楚，現(xiàn)通常采用的方案為4h俯臥,2h仰臥或4h俯臥,再4h仰臥。采取俯臥位的病人要注意做好各種并發(fā)癥的預(yù)防和觀察記錄[15]。

1.4.3 禁忌證

禁忌證為休克、急性出血、復(fù)合傷、懷孕、顱內(nèi)高壓、近期腹部手術(shù)、脊柱不穩(wěn)定,并發(fā)癥為神經(jīng)壓迫、肌肉壓傷、靜脈瘀血、視網(wǎng)膜損傷、氣管插管脫落、受壓部位褥瘡、膈肌運動受限[16]。

1.5 持續(xù)轉(zhuǎn)動體位（Continuous Lateral Rotational Therapy， CLRT）

1.5.1 特點

持續(xù)轉(zhuǎn)動體位是采用自動搖擺氣墊床取代靜態(tài)床，將病人的體位在左右兩側(cè)之間連續(xù)來回地旋轉(zhuǎn)。每側(cè)最大的離水平線角度為40°，每小時完成6～8次的左右來回轉(zhuǎn)動。Kirschenbaum 等[17]對37例需長期行MV 的病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，使用CLRT 較傳統(tǒng)方法可顯著減少VAP的發(fā)生(發(fā)生率分別為17.6%和50.0%,P<0.05)。

1.5.2 適用人群

此方法可應(yīng)用于昏迷、不活動等易感高危人群。但CLRT期間可能出現(xiàn)輸液管脫落、血壓波動、心律失常、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。

1.5.3 禁忌證

不宜用于休克、嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重脊柱損傷及極度煩躁者。

2 ICU病人體位護(hù)理現(xiàn)狀

2.1 體位變換的頻率

目前的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是每2h協(xié)助病人翻身1次。然而，一個前瞻性研究指出，部分ICU護(hù)士對這一標(biāo)準(zhǔn)沒有很好執(zhí)行，97%的病人沒有得到至少每2h翻身1次的護(hù)理，大約47%的病人平臥4～8h，23%的病人在8h內(nèi)不翻身[18]，可能的原因是護(hù)士不重視、擔(dān)心血流動力學(xué)不穩(wěn)定、缺乏足夠的人員和時間[19]。而其他影響定時轉(zhuǎn)換體位的原因可能是病人的耐受力、血流動力學(xué)穩(wěn)定性和疼痛，有證據(jù)顯示重癥病人轉(zhuǎn)換體位是非常痛苦的事情[20]。在實際工作中較難嚴(yán)格做到每2h翻身1次，也因為ICU病人有很多的治療、診斷檢查、醫(yī)療護(hù)理處置等都需要病人取仰臥位。是否每個危急重病人都要2h變換1次體位？體位變換的間隔時間到底是多長？對于這一問題仍有待更深入的研究。

2.2 半臥位的執(zhí)行

盡管有充分的理論依據(jù)及臨床實踐支持，危重病人應(yīng)采用抬高床頭的半臥位，但臨床上并未廣泛執(zhí)行。在1999年的一項前期研究中，Grap等[21]在對52位內(nèi)科重癥病人的347次觀察中發(fā)現(xiàn)，靠墊抬高水平平均為22.9°，而且病人水平仰臥位的時間達(dá)86%，即便是留置胃管鼻飼的病人也是如此。出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能是因為護(hù)士不能準(zhǔn)確地估計靠背抬高的角度。所以，對ICU護(hù)士進(jìn)行必要的半臥位重要性的認(rèn)知教育，提供方便、可行的測量方法。要求護(hù)士在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行抬高角度的測量及記錄等一系列措施是執(zhí)行規(guī)范的保證。

3 總結(jié)

大量的證據(jù)證明，“抬高床頭”半臥位能有效地降低VAP發(fā)生率，但是也可能造成壓力性潰瘍。盡管研究顯示俯臥位能改善ARDS病人的氣體交換功能，但卻不能有效地降低病死率。ICU護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的生理狀況及科學(xué)的證據(jù)對病人進(jìn)行體位護(hù)理，使病人得到最好的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在的ICU護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)是每2h給予病人改變體位1次，但這個標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的現(xiàn)狀并不樂觀。需要進(jìn)行有關(guān)體位轉(zhuǎn)換的頻次及其與病人護(hù)理效果的相關(guān)性研究。另外，應(yīng)該加強護(hù)士的培訓(xùn)，使他們認(rèn)識到體位護(hù)理的重要性，并制定相關(guān)的操作規(guī)范及指引，使體位護(hù)理落到實處。

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