兒童眼病研究學(xué)組關(guān)于弱視治療的進(jìn)展

薛楓

兒童眼病研究學(xué)組(Pediatric Eye Disease Investigator Group，PEDIG)成立的主要目的是通過(guò)相對(duì)簡(jiǎn)化的臨床流程和一定量數(shù)據(jù)的采集來(lái)進(jìn)行一些兒童眼科領(lǐng)域的臨床研究，并將這些流程作為部分診療常規(guī)，參與者包括大學(xué)附屬醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的從業(yè)者。其主要的協(xié)調(diào)中心設(shè)在佛羅里達(dá)Tampa的Jaeb健康研究中心，并同時(shí)有一個(gè)數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)中心和管理架構(gòu)。通過(guò)這種架構(gòu)來(lái)保證可以不通過(guò)高度對(duì)照的流程和嚴(yán)格的干預(yù)和檢查標(biāo)準(zhǔn)而獲得有用的結(jié)果。其弱視治療研究部分由Michael Repka醫(yī)師主持，主要評(píng)估不同治療方案(遮蓋和阿托品壓抑療法)對(duì)于不同年齡不同程度弱視的療效[1]。本文主要選取其執(zhí)行的多中心、對(duì)照、單盲的臨床研究進(jìn)行綜述，以期對(duì)弱視的臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。

1 3～7歲兒童遮蓋和阿托品壓抑治療的比較

419名中度單眼弱視患者,年齡3～7歲，視力20/40～20/100，分為健眼每日用1%阿托品和遮蓋6 h到全天，并比較兩種治療方法的效果。隨訪6個(gè)月時(shí)視力和基線視力相比，遮蓋組提高了3.16行，阿托品組提高了2.84行；遮蓋組中的79%和阿托品組中的74%患者視力達(dá)到20/30及以上或從基線視力提高3行以上。家長(zhǎng)問卷顯示阿托品組有稍高的接受度。PEDIG[2-3]進(jìn)一步從不同患者年齡、弱視程度、弱視原因和其他因素來(lái)比較阿托品和遮蓋治療對(duì)弱視治療的效果，試圖了解患者這些不同的基線臨床特征是否會(huì)導(dǎo)致治療效果的不同，評(píng)價(jià)治療的主要指標(biāo)同樣也是在治療6個(gè)月時(shí)弱視眼的logMAR視力和6個(gè)月視力大于等于20/30或從基線視力提高3行或以上的比例。結(jié)果顯示遮蓋和阿托品在6個(gè)月的隨訪結(jié)束時(shí)同樣能有效提高中度弱視者的視力，且和弱視眼的基礎(chǔ)視力、性別、年齡、弱視的類型、以前是否進(jìn)行過(guò)弱視治療、健眼是否存在屈光不正沒有顯著相關(guān)。但在比較不同弱視類型兩種治療方案之間的療效差異時(shí)，病例基線視力組間有差異，遮蓋組中視力為20/100的人數(shù)更多，阿托品組視力為20/40的人數(shù)更多，導(dǎo)致遮蓋組顯示比阿托品組更多的視力進(jìn)步行數(shù)。在對(duì)不同遮蓋時(shí)間進(jìn)行療效評(píng)價(jià)時(shí)，視力在20/80～20/100的患者，每天遮蓋10 h及以上的比遮蓋6～8 h和阿托品組視力的提高要更顯著，但這種差別在6個(gè)月時(shí)就不明顯了，此時(shí)兩者的治療效果類似。同樣是該組資料，我們可以看到在5周隨訪時(shí)，遮蓋組中有56%的患者視力能達(dá)到20/30以上，而阿托品組只有33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外如果將弱視有效治療的標(biāo)準(zhǔn)從20/30提高到20/25，在6個(gè)月時(shí)遮蓋組中40%的患者能達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)而阿托品組有28%的患者，同樣這個(gè)差別是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。所以從視力恢復(fù)時(shí)間和最終達(dá)到的視力來(lái)看，遮蓋具有更好的效果。當(dāng)然我們?cè)u(píng)價(jià)一種方法療效的好和壞是需要綜合考慮的，在依從性方面阿托品具有優(yōu)越性，另外，阿托品壓抑不影響兒童外觀，這樣避免了因遮蓋可能導(dǎo)致的對(duì)兒童心理和發(fā)育的影響。

在對(duì)這組患者2年的隨訪中，在6個(gè)月的治療后，主診醫(yī)師根據(jù)患者情況決定治療方案，2年結(jié)束后再次評(píng)估遮蓋療法和阿托品治療的療效，結(jié)果顯示遮蓋組和阿托品組視力與基線視力相比，分別提高了3.7行和3.6行，兩組之間的差異很小。在兩個(gè)治療組中，弱視眼的平均視力為20/32，比健眼20/20視力差1.8行。研究者認(rèn)為在3～7歲的中度弱視患者中，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的阿托品和遮蓋治療，并隨訪至2年，期間接受可能的最好治療，兩種治療方法對(duì)弱視眼的視力提高效果接近[4]。但值得注意的是，6個(gè)月后至2年隨訪期間，遮蓋組和阿托品組之間有較高比例的交叉治療，分別為28%和25%，使得2年隨訪得出的結(jié)論無(wú)法代表兩種治療效果之間的差異[5]。

所以我們可以看到雖然在6個(gè)月隨訪時(shí)，6 h或以上的每日遮蓋和每日使用阿托品對(duì)3～7歲的中度弱視治療效果相似，但遮蓋達(dá)到較好視力的時(shí)間比阿托品短，而且在能達(dá)到最好視力的程度方面還是要優(yōu)于阿托品。雖然該差別在長(zhǎng)時(shí)間的隨訪中趨于變小，但就短期療效的臨床目的來(lái)看，可以優(yōu)先考慮遮蓋治療方法。另外，在問卷調(diào)查中，長(zhǎng)時(shí)間的遮蓋在社會(huì)影響方面有較高的得分，提示遮蓋可能因?yàn)槊黠@的外觀影響對(duì)患兒產(chǎn)生一定程度的社會(huì)壓力和歧視，這是遮蓋的一個(gè)明顯缺點(diǎn)。

2 3～7歲兒童遮蓋和僅屈光矯正的比較

160名3～7歲弱視眼視力介于20/40～20/400的患者，已經(jīng)戴鏡16周或以上并且連續(xù)兩次隨訪沒有視力增加。隨機(jī)進(jìn)入2 h遮蓋和至少1 h近視覺任務(wù)組和僅框架眼鏡屈光矯正組，比較患者在5周以及后續(xù)隨訪至視力不再增加時(shí)兩組患者的差異。第5周時(shí)視力進(jìn)步在遮蓋組和僅屈光矯正組分別為1.1行和0.5行(P=0.006),而達(dá)到最好視力時(shí)進(jìn)步行數(shù)遮蓋組和僅屈光矯正組分別為2.2行和1.3行(P<0.001)。在該研究中，除了上述主隊(duì)列對(duì)象外，還設(shè)了第二隊(duì)列的觀察，這部分弱視患者的兩眼間視力差別在2行之內(nèi)，弱視眼視力為20/32，而健眼為20/16，屬于弱視治療后存在殘余弱視的，第5周時(shí)視力進(jìn)步在遮蓋組和僅屈光矯正組分別為0.8行和0行(P=0.003)，達(dá)到最好視力時(shí)進(jìn)步行數(shù)遮蓋組和僅屈光矯正組視力分別為1.4行和0.8行(P=0.006)。

在該研究中，在隨機(jī)分組之前設(shè)置了16周戴鏡適應(yīng)期，盡可能去除由于戴鏡導(dǎo)致的視力增加。我們?nèi)钥煽吹皆诔跏嫉那獬C正取得視力進(jìn)步后，2 h的遮蓋結(jié)合近視覺任務(wù)還是能進(jìn)一步提高視力的，即使是殘余弱視，遮蓋也能繼續(xù)提升視力。但同時(shí)可以看到，單獨(dú)的屈光矯正對(duì)于弱視視力提升的時(shí)效還是很長(zhǎng)的，所以屈光矯正對(duì)于弱視治療還是首選方法[6]。

3 不同遮蓋治療方案對(duì)于弱視的治療研究

189名7歲以下中度弱視患者，視力介于20/40～20/80，每天2 h遮蓋和6 h遮蓋的比較，同時(shí)兩組還在遮蓋時(shí)進(jìn)行至少1 h的近視力工作。隨訪4個(gè)月時(shí)，兩組平均視力進(jìn)步2.4行，20/32以上視力和比基線提高3行以上視力者每組中占62%，研究結(jié)果顯示，時(shí)間更長(zhǎng)的遮蓋在最初4個(gè)月的治療中并沒有顯示出更好的效果[7]。但必須同時(shí)看到在對(duì)家長(zhǎng)的問卷調(diào)查中，社會(huì)影響的亞評(píng)估項(xiàng)中(該部分包含由于遮蓋導(dǎo)致患兒認(rèn)為他和別人不一樣或別的孩子在他遮蓋時(shí)盯著看的相關(guān)問題)，6 h遮蓋組的家長(zhǎng)對(duì)于遮蓋導(dǎo)致的社會(huì)影響比2 h遮蓋組更為擔(dān)心，這和6 h遮蓋組依從性表現(xiàn)優(yōu)秀比例為37%，而2 h遮蓋組為58%的差別也是相一致的。由此我們也可以看出，由于弱視治療的特殊性，社會(huì)、心理、家長(zhǎng)壓力等各方面都是選擇弱視治療方法要考慮的因素。

視力介于20/100～20/400的7歲以下重度弱視患者，6 h遮蓋和全天遮蓋進(jìn)行比較，兩組同時(shí)還在遮蓋時(shí)進(jìn)行至少1 h的近視力工作。在4個(gè)月時(shí)，6 h遮蓋組和全天遮蓋組視力進(jìn)步行數(shù)分別是4.8行和4.7行，兩組的視力恢復(fù)沒有差異。兩組均有62%以上患者視力達(dá)到20/30以上[8]。

4 不同阿托品治療方案對(duì)于弱視的治療研究

168名中度弱視患者，視力介于20/40～20/80，比較周末用阿托品和每日用阿托品的療效差異。在4個(gè)月時(shí)，兩組的視力平均進(jìn)步2.3行。在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，視力至少為20/25和好于或等于健眼的比例在周末用阿托品組和每日用阿托品組分別為53%和47%。這個(gè)結(jié)果即使按照弱視原因等亞組再分類比較和總結(jié)，得到的結(jié)論也是一致的。此外也沒有證據(jù)顯示在治療組和性別、年齡、弱視眼基線視力、之前的弱視治療或健眼的屈光不正方面的交叉作用。在依從性方面，顯示依從性為優(yōu)秀的比例在每日阿托品組和周末阿托品組分別為75%和68%，依從性均良好。結(jié)果顯示周末用阿托品和每日用阿托品同樣有效[9]。阿托品治療最主要的不良反應(yīng)是對(duì)光的敏感性，但在周末阿托品組反而較每日阿托品組有稍多的不良反應(yīng)主訴，這可能和適應(yīng)有關(guān)。

在兩個(gè)周末使用阿托品治療重度弱視(弱視眼視力介于20/125～20/400)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，周末使用阿托品，無(wú)論是健眼使用平光還是足矯，在18周時(shí)視力進(jìn)步了5.1行和4.5行，顯示了對(duì)于重度弱視，阿托品治療還是具有良好視力提升作用[10]。該研究改變了原來(lái)臨床上應(yīng)用阿托品壓抑只能用于中度弱視的看法，使得重度弱視患者也可能將阿托品治療作為初始方案。但在健眼用阿托品壓抑加平光組，有患者出現(xiàn)閱讀障礙，可給予閱讀的眼鏡。

5 大齡弱視兒童的治療研究

對(duì)507名年齡為7～17歲，視力介于20/40～20/400的弱視眼患者進(jìn)行不同治療。試驗(yàn)組除屈光矯正之外，還每天遮蓋2～6 h和近視覺活動(dòng)，同時(shí)部分給予阿托品，對(duì)照組僅給予屈光矯正。在隨訪24周時(shí)視力進(jìn)步10個(gè)字或以上的被認(rèn)定為治療有效。在404名年齡為7～12歲的患者中，試驗(yàn)組中53%弱視眼視力進(jìn)步了10個(gè)字或以上，而僅進(jìn)行屈光矯正的比例僅為25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在13～17歲年齡組的患者中，該比例為25%及23%，如果只對(duì)以前沒有進(jìn)行過(guò)弱視治療的該年齡段的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，則該比例為47%及20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢钥闯?，對(duì)于大齡的弱視患者，特別是13周歲以上者，綜合的弱視治療手段對(duì)于曾經(jīng)有過(guò)治療史的患者并不表現(xiàn)出比單純屈光矯正更優(yōu)的效果，但對(duì)于以前沒有治療史的患者還是要比單純屈光不正療效好。對(duì)于這一患者群體，視力的進(jìn)步是否能維持，還是沒有足夠的證據(jù)來(lái)說(shuō)明，需要進(jìn)一步的研究[11]。

在另一項(xiàng)193名年齡為7～12歲的中度弱視患者中，周末阿托品治療和每天2 h遮蓋治療效果接近。在17周的隨訪時(shí)，阿托品組和遮蓋組弱視眼和基線比較視力分別增加了7.6個(gè)字和8.6個(gè)字，約20%的患者弱視眼可達(dá)到20/25以上的視力。而且這種治療效果和弱視的程度、原因和以前是否治療沒有關(guān)系。兩組均沒有倒轉(zhuǎn)性弱視的發(fā)生。在不良反應(yīng)方面，阿托品組常見的還是對(duì)光的敏感，但在對(duì)治療的依從性和治療對(duì)生活的影響因子方面，阿托品還是優(yōu)于遮蓋[12]。

6 近視覺任務(wù)和非視覺任務(wù)

在一組有64名年齡為3～7歲的屈光參差、斜視性、或混合性弱視的前期隨機(jī)對(duì)照研究中，試驗(yàn)組和對(duì)照組均實(shí)行健眼每天2 h的遮蓋，隨機(jī)分為在遮蓋時(shí)進(jìn)行近視覺任務(wù)和不進(jìn)行視覺任務(wù)兩組。通過(guò)家長(zhǎng)記錄的日志和電話訪談來(lái)判斷執(zhí)行視覺任務(wù)的時(shí)間。兩組間執(zhí)行視覺任務(wù)時(shí)間的差異顯著。在4周治療結(jié)束時(shí)，視力進(jìn)步在視覺任務(wù)組和不進(jìn)行視覺任務(wù)組分別為2.6行和1.6行，但兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果將弱視按照程度進(jìn)行細(xì)分會(huì)發(fā)現(xiàn)，視力的進(jìn)步在重度弱視患者中比中度弱視患者更明顯[13]。但該研究樣本量過(guò)小，還需要大樣本的隨機(jī)多中心臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

7 結(jié) 論

遮蓋和阿托品壓抑治療對(duì)于單眼弱視是除屈光矯正外最重要的治療方法。每天2 h的遮蓋在不同年齡、不同程度的弱視治療中顯示了不比延長(zhǎng)遮蓋時(shí)間差的效果。阿托品壓抑療法對(duì)于重度弱視也有良好的視力提升效果，周末阿托品治療和每日阿托品治療效果差異不大，可作為常規(guī)使用，同時(shí)在依從性、社會(huì)影響方面的良好表現(xiàn)使得阿托品壓抑治療可以和遮蓋一樣作為一線治療的選擇。近視覺任務(wù)是否能促進(jìn)弱視療效還需要更進(jìn)一步的臨床證實(shí)。

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