耳神經外科手術并發(fā)癥的處理

盧永德

涉及耳部及顱底的耳神經外科手術,可損傷血管、神經及周圍結構,產生并發(fā)癥。豐富的解剖知識,周密的術前檢查與準備,術中的嚴密監(jiān)控和精良的顯微手術技巧與經驗可減少或避免并發(fā)癥。本文簡述耳神經外科手術時的血管損傷、腦脊液漏、面神經麻痹、其他顱神經受損、聽力損傷、前庭神經損傷(頭暈)及術后頭痛等常見并發(fā)癥的處理方法。

1 血管損傷

耳神經手術可傷及頸內動脈的巖骨段與海綿竇、基底動脈、橫竇、乙狀竇、巖上竇,巖下竇和頸靜脈球[1]。避免血管損傷的關鍵是手術中謹慎清理病變組織與周圍血管的關系。術前必須仔細研究病變相關的CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)影像資料,例如巖尖部病變可能推移或包繞頸內動脈的巖骨段。了解巖尖部腫瘤的血管分布需行 MRI動脈造影、MRI靜脈造影或常規(guī)血管造影,可顯示腫瘤靜脈引流類型、椎動脈的優(yōu)勢供支和靜脈竇狀態(tài)。對于某些血管性質的腫瘤如腦膜瘤或頸靜脈球腫瘤術前應行血管栓塞術,但栓塞術前應行頸內動脈阻塞試驗,提示可以耐受才能栓塞血管或術中結扎與切斷血管。

1.1 術中出血 小靜脈損傷出血輕,用浸有凝血酶的明膠海綿墊加壓或用 Surgical fibrillar。靜脈竇撕裂,用 5-0 prolene縫合。不能電凝重要引流靜脈以防栓塞。小動脈出血可行雙極電凝,但主要腦部供血小動脈只能用明膠海綿或 Surgical fibrillar棉墊加壓。大動脈如頸內動脈或小腦后下動脈損傷,必須立即縫合修補,還應準備隨時行腦血管再通手術。

1.2 術后中風發(fā)作 腦中風可由動脈栓塞或血栓、靜脈血栓誘發(fā)。動脈栓塞表現為突發(fā)神經功能障礙,靜脈血栓表現為癲癇發(fā)作、精神障礙、腦水腫和顱內出血。

靜脈輸高滲鹽水及脫水劑(甘露醇等)可防治腦水腫和顱高壓。癲癇發(fā)作及精神障礙時,可考慮氣管插管,降低二氧化碳分壓(32～35 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)。并可用短暫鎮(zhèn)靜劑及抗驚厥劑。較重腦水腫及急性腦積水,需作腦室引流。術腔過分填塞(如脂肪)或出血導致塊壓效應,應嚴密觀察與手術處理。如頭部 CT提示硬膜外或硬膜下血腫,致神經受損,甚至腦疝征象,應手術探查,止血及引流血腫等。

2 腦脊液漏

腦脊液漏并發(fā)癥最常見。各種進路的聽神經瘤切除術,腦脊液漏發(fā)生率介于 11%～12%[2]?？杀憩F為持續(xù)性或間歇性腦脊液漏,有時只在掐鼻鼓氣或頭低時出現。目前,轉鐵蛋白仍是特異、敏感的腦脊液顯示劑。采用 CT或放射性核素腦池造影和熒光素脊髓腔造影有助于提示顱底損傷部位及腦脊液漏出部位。

精密縫合硬腦膜是有效減少腦脊液漏的關鍵。用血管豐富的軟組織如帶蒂顳肌瓣或同種異體硬腦膜片封閉創(chuàng)口。用自體脂肪組織填塞術腔。內聽道骨質缺損用骨臘封閉及適量脂肪填塞。皮膚切口縫合必須妥善嚴密。某些顱底大手術一般可在術中作腰穿以防止與緩解腦脊液漏,并有利腦組織弛張。腰穿引流持續(xù)3 d左右,幕上腫瘤手術不作腰穿引流。過量引流腦脊液可致低壓頭痛,精神不振,甚至腦疝。當顱低壓嚴重時,應立即停止引流,患者取 Tredelenburg位置,椎管內緩慢注入生理鹽水(30 mL在 10 min內注完),可立即減輕神經系統(tǒng)癥狀。持久嚴重腦脊液漏,需手術探查與修復處理,用顳肌筋膜加自體骨片及羥基磷灰石修補鼓室與鼓竇蓋缺損,填塞中耳乳突及咽鼓管。頑固的腦脊液漏,須防治腦積水或持久性顱高壓,嚴重者考慮作腰腹膜腔引流術。

3 面神經麻痹

面神經麻痹是后果十分嚴重的并發(fā)癥,它可使眼肌無力致瞼閉不合,使角膜受損,視力減退,還可影響言語和咀嚼功能等。

處理原則是保護角膜,預防眼并發(fā)癥,修復面部形狀和面神經功能的對稱性?？刹捎梦锢碇委煼?如面部電刺激和生物反饋練習,只要面神經完整,經過治療大致 1年內患者的面神經功能可恢復。面癱患者眼部護理至關重要:保護角膜可用人工淚液、濕潤性油膏等。不能堅持治療的重度瞼閉不合,可行瞼緣縫合術。個別面癱持久患者可在上瞼內植入金板也可采用下瞼縮短術以保護角膜[3]。

眼眶肌麻痹可致下瞼松弛及異位,加重角膜及結膜損害,改良的外眥成形術,加上瞼手術保護角膜效果好。面神經嚴重受損或完全切斷,應行一期面神經端端吻合術或面神經移植術。面神經近端無法利用,應早期行舌下神經部分束支與面神經遠側斷端吻合術,仍可保存部分舌功能。某些橋小腦角手術后面癱,面神經完整,面癱 1年不恢復,也可考慮舌下神經-面神經吻合術。吻合術后面神經功能通常在 4～6個月開始恢復,唇肌和口角肌恢復先于眼肌和前額肌,恢復期可持續(xù)達 2年。面癱超過 2年不作手術處理,神經肌肉退變及肌肉纖維化,神經吻合術無效,只能作顳肌懸吊術,以改善下面部對稱性及笑容,不能閉眼,但有心理治療作用。

4 其他顱神經損傷

4.1 與眼功能有關的顱神經受損 病變波及海綿竇和巖骨斜坡區(qū)域的顱底手術可傷及動眼神經、滑車神經和外展神經,導致眼功能障礙,如雙眼復視。橋小腦角手術,可損傷外展神經,產生復視。損傷動眼神經及滑車神經亦引起復視與瞳孔改變。上述顱神經受損只要神經未斷,功能障礙是一過性的,通常在幾個月內可以恢復。

成人雙眼復視可單眼覆蓋或戴掩蓋鏡。特制眼鏡或三棱鏡可矯治復視。持久性雙眼復視,可考慮行斜視手術以矯正凝視時的雙眼復視。

4.2 后組顱神經受損 橋小腦角、頸靜脈孔和顳下窩等部位手術可損傷舌咽神經、迷走神經、副神經及舌下神經。

單純的舌咽神經受損癥狀往往不重,僅表現為咽部感覺減退,腭肌運動減弱。如迷走神經受損,就會產生,包括聲帶麻痹、聲嘶,咳嗽無力,咽感覺減退,吞咽困難和誤吸等。嚴重吞咽困難及誤吸易致肺部感染,須用鼻胃管或作胃造瘺,必要時作氣管切開術。聲門關閉不全致發(fā)音障礙,可在聲帶內注射吸收性明膠海綿,聚四氟乙烯樹脂或脂肪。若效果不好,需行聲帶內移術(甲狀軟骨成形術加杓狀軟骨內移術),可明顯減輕誤吸及提高氣管切開術插管率。食管括約肌開放障礙,行咽環(huán)肌切斷術。副神經受損可產生斜方肌失功能從而致肩運動障礙,在術中立即行斷端吻合術或神經移植術,術后早期康復治療包括積極的理療,特別是作上臂外展活動以防肩功能障礙,慢性疼痛及粘連性滑囊炎。舌下神經受損致舌一側輕癱和萎縮。由于對側舌肌收縮,早期病側癥狀重,常合并舌咽神經和迷走神經受損,有吞咽困難。康復治療包括舌體活動和發(fā)音訓練以加強肌力,作咀嚼、伸舌活動,舌滾動和舌觸牙齒與硬腭活動。合并嚴重吞咽障礙需插鼻胃管或胃造瘺。

5 聽力受損

顳下窩手術可致咽鼓管阻塞、外耳道骨部及鼓環(huán)與鼓膜破壞導致傳導性聾,聽力重建術較難。經顳骨手術可致聽骨固定與鼓膜穿孔,手術時盡量避免骨屑進入中耳,術中持續(xù)沖洗。術后持久耳聾可行鼓膜成形術及聽骨成形術。中耳結構破損嚴重致耳聾,無法手術時,可植入骨錨式助聽器[4],包括對側信號途徑和雙側信號途徑等。雙耳重度感音神經性聾可行多導耳蝸植入術,92%可改善生活質量。不能行電子耳蝸者可行聽覺腦干植入術,85%有聽覺反應和提高交流技能[5]。

6 頭 暈

一側前庭功能突然完全喪失(前庭衰竭),眩暈(頭暈)癥狀及功能代償較部分喪失為快。一側大聽神經瘤于聽神經完全切除后常有眩暈、惡心、嘔吐、眼震,僅持續(xù)數天,但小聽神經瘤切除,并保留部分神經纖維者,眩暈較重、時間較長,功能代償較慢。術后可短期用止吐藥及前庭抑制劑,但長期用鎮(zhèn)靜藥,會減慢前庭代償過程,多數患者依靠對側前庭器,本體感覺及視覺器官發(fā)揮適應可塑性,在幾周或幾個月內逐漸代償。術后應早期行走及前庭適應鍛煉,包括病理反應的習服,姿勢控制練習,前庭-視覺相互作用訓練及各種適應活動。

Yardley等[6]隨機對比研究 170例慢性頭暈患者,83例早期接受正規(guī)前庭習服訓練,87例用一般藥物治療,半年后頭暈明顯減輕者,前者達 67%,后者僅 33%。

7 術后頭痛

任何顱底手術后可有不同程度頭痛,早期頭痛原因可有:皮膚切口反應,腦脊液(顱)壓減低,腦膜刺激,頸肌痙攣等。頭痛除對癥治療外,頸肌痙攣可用肌肉松弛劑加用非激素抗感染藥和伸頸練習。位置性顱低壓頭痛須排除腦脊液漏。非感染性腦膜炎頭痛可短期口服糖皮質激素。

聽神經瘤手術后持久頭痛者可高達 75%,乙狀竇后進路術后頭痛(67%)明顯高于經迷路進路者(10%)。經中顱窩手術后頭痛發(fā)生率低(10%～14%)[7]。開顱手術顱骨創(chuàng)口未修補致硬腦膜粘連的張力牽扯是頭痛原因。開顱骨創(chuàng)孔用骨瓣填補或顱骨成形術可明顯減低術后頭痛(由 67%減到 5%)。枕下乙狀竇后開顱術應行顱骨成形術,目前鈦網加磷酸鈣骨水泥是修復創(chuàng)口的較好材料。

聽神經瘤手術后持久頭痛,早期用藥物治療。對慢性疼痛患者,由耳神經科、神經內科、神經外科、疼痛?？坪托睦砜漆t(yī)師協(xié)同處理,治療以病因為主,對癥治療為輔。

[1]SEKHAR L N,SCHRAMM V L JR,JONESN F,et al.Operative exposure and management of the petrous and upper cervical internal carotid artery[J].Neurosurgery,1986,19(6):967-982.

[2]RAINE C.Diagnosis and management of otologic cerebrospinal fluid leak[J].Otolaryngol Clin North Am,2005,38(4):583-595.

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[4]DE WOLF M J,LEIJENDECKERS J M,MYLANUS E A,et al.Age-related use and benefitof the bone-anchored hearing aid compact[J].Otol Neurotol,2009,30(6):787-792.

[5]TOH E H,LUXFORDW M.Cochlear and brainstem implantation[J].Otolaryngol Clin North Am,2002,35(2):325-342.

[6]YARDLEY L,DONOVAN-HALL M,SMITH H E,etal.Effectiveness of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic dizziness[J].Ann Intern Med,2004,141(8):598-605.

[7]DRISCOLL C L,BEATTY CW.Pain after acoustic neuroma surgery[J].Otolaryngol Clin North Am,1997,30(5):893-903.