中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻32例

王春雨

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory ileus，EPII）臨床并不少見(jiàn)，約占術(shù)后腸梗阻的1/5。由于臨床表現(xiàn)和處理均有其特殊性[1]，處理不當(dāng)易造成多發(fā)腸瘺、短腸綜合征、腸粘連、腸壞死、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。我院2000年3月—2009年10月共收治32例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)及治療方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共32例，男20例，女12例;年齡11～72歲，平均53歲。手術(shù)類(lèi)型：胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)6例，胃癌根治術(shù)4例，膽道手術(shù)1例，粘連性腸梗阻松解術(shù)5例，化膿性闌尾炎并腹膜炎12例，結(jié)直腸癌根治術(shù)4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 腸梗阻癥狀出現(xiàn)在術(shù)后5～16 d，平均8 d。表現(xiàn)為術(shù)后已排氣排便，進(jìn)食后又出現(xiàn)腸梗阻癥狀，腹脹，輕度脹痛，停止排氣排便。體檢腹部壓痛不明顯，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音減弱或消失。X線(xiàn)平片示小腸有多個(gè)窄小液平面，有時(shí)在結(jié)腸內(nèi)可見(jiàn)積氣，但無(wú)孤立、巨大腸襻。CT檢查腸壁水腫增厚、粘連、腸腔積液積氣，腹腔內(nèi)有滲出液。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)常規(guī)治療 ⑴基礎(chǔ)治療：給予禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持；⑵地塞米松5～10 mg/d,連用3～5 d；⑶應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑；⑷奧曲肽0.1 mg，皮下注射，3次/d,連用5～7 d；⑸乳糖酸紅霉素靜滴，0.5次/d。

2.2 復(fù)方大承氣湯：炒萊菔子30 g，大腹皮20 g，丹參15 g，烏藥10 g，桃仁10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，木香10 g，生大黃10 g，芒硝10 g（沖服）,煎至300 mL,早晚由胃管注入150 mL，夾閉胃管1 h，和/或保留灌腸300 mL，1劑/d。上消化道手術(shù)僅保留灌腸，結(jié)直腸手術(shù)僅由胃管注入。小兒灌腸，處方不變，量酌減。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 治愈：腹脹、腹痛消失，肛門(mén)排氣排便；胃腸引流量＜400 mL/d；腹部柔軟，腸鳴音正常；恢復(fù)進(jìn)食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)。

2.3.2 好轉(zhuǎn)：腹脹、腹痛消失，肛門(mén)恢復(fù)排氣排便；胃腸引流量＜600 mL/d；腸鳴音由稀少轉(zhuǎn)為活躍；恢復(fù)進(jìn)食后偶有輕微腹脹或腹痛但無(wú)腸梗阻。

2.3.3 無(wú)效：癥狀不能緩解，中轉(zhuǎn)手術(shù)。

3 結(jié)果

本組32例，其中30例經(jīng)非手術(shù)治療治愈出院，治愈時(shí)間6～28 d(平均13 d)。2例在治療過(guò)程中梗阻癥狀加重，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)腸管廣泛粘連，腸壁水腫增厚，腸管積氣積液較重，行粘連松解、腸管減壓、腸管排列術(shù)。術(shù)后再行中西醫(yī)結(jié)合方法治療，癥狀緩解，治愈出院。

4 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻是腹部術(shù)后常見(jiàn)的腸梗阻，系指術(shù)后早期（2周左右）、由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性和動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻[2]。這類(lèi)腸梗阻有其特殊性，其臨床表現(xiàn)與術(shù)后早期的腸麻痹、腸粘連、內(nèi)疝、扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機(jī)械性因素所致的腸梗阻不盡相同，處理方法亦有別。

4.1 臨床特征 根據(jù)本組患者臨床資料及復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道，本病有以下特點(diǎn)：⑴有腹部手術(shù)史，且多見(jiàn)于手術(shù)操作范圍廣、短期內(nèi)多次手術(shù)、廣泛分離粘連等腸管漿膜面廣泛受損的病例。⑵發(fā)生于術(shù)后早期，一般術(shù)后3～4 d有少量排氣，少量進(jìn)食后迅速出現(xiàn)梗阻征象，腹脹是病人的主要主訴，癥狀一般持續(xù)約2周。有研究發(fā)現(xiàn)，腹脹發(fā)生于76%～97%的患者，有時(shí)甚至是唯一的臨床癥狀[3]。⑶體檢時(shí)腹部無(wú)腸型或蠕動(dòng)波，觸不到明顯的腸袢或包塊，叩診為實(shí)音或濁音，聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失。⑷血WBC可正?；蜉p度升高。腹部X線(xiàn)示全腹實(shí)變征，可見(jiàn)腸管積氣，腸管內(nèi)多個(gè)窄小液平面。CT檢查對(duì)炎性腸梗阻的診斷有重要的參考價(jià)值，可顯示腸壁水腫增厚、腸襻間間隙消失及腸腔積氣積液，腸管擴(kuò)張和腹腔滲出液等征象。⑸非手術(shù)治療大多有效，病程一般在10 d左右。根據(jù)以上特征，EPII多易明確診斷。

4.2 治療方法 EPII的治療宜采取非手術(shù)的原則。因?yàn)镋PII是腹腔內(nèi)炎癥和粘連正處于高峰階段，此時(shí)手術(shù)難度大，不僅難以確定梗阻部位，強(qiáng)制分離極易損傷腸管，可導(dǎo)致廣泛滲血、腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，使術(shù)后再次發(fā)生更嚴(yán)重的EPII。如果切除過(guò)多的小腸，后遺的短腸綜合征治療將更加困難。朱維銘等[4]所統(tǒng)計(jì)的1 000例腸瘺患者中，有1/3是由于炎性腸梗阻不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)所造成。實(shí)際上，EPII多為纖維素行粘連，容易被吸收，很少引起腸絞窄，只要治療正確，腸壁的水腫亦容易消退，非手術(shù)治療腸梗阻癥狀多能緩解。非手術(shù)治療措施包括：⑴胃腸減壓能減輕腸腔擴(kuò)張，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，加快炎癥吸收。⑵胃腸外營(yíng)養(yǎng)不僅是一種支持手段，還可以減少腸液分泌，促進(jìn)炎癥消散。⑶腎上腺皮質(zhì)激素可以減輕腸壁炎性水腫。⑷在全腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上應(yīng)用奧曲肽，可使消化液的分泌量減少90%[2]，既可減少消化液的丟失，又可減輕腸腔內(nèi)消化液的大量潴留導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張和缺血性改變，維護(hù)腸黏膜的完整性[5]。⑸梗阻時(shí)腸壁水腫滲出，胃腸屏蔽被破壞，易致菌群移位而引起感染，故宜適當(dāng)應(yīng)用抗生素。紅霉素既可抗菌，又是一種胃動(dòng)素激動(dòng)劑，可激發(fā)胃腸道節(jié)律性收縮，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。⑹復(fù)方大承氣湯是中醫(yī)通里攻下法的代表方劑，具有活血化瘀、蕩滌腸胃、瀉熱除滿(mǎn)、推陳致新等功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，它不僅能夠改善胃腸道缺血，抑制菌群移位，減少內(nèi)毒素的吸收，而且具有良好的免疫調(diào)理作用。有關(guān)實(shí)驗(yàn)表明，該方有增強(qiáng)胃腸道推進(jìn)運(yùn)動(dòng)作用，增加腸血流量，降低血管通透性，以及抑菌抗感染、減輕腸源性?xún)?nèi)毒素血癥、保護(hù)胃腸黏膜等作用。

4.3 預(yù)防 EPII病情復(fù)雜，治療時(shí)間長(zhǎng)，除積極治療外，重點(diǎn)在預(yù)防。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)中減少異物如滑石粉進(jìn)入腹腔，操作輕柔，多采用銳性分離，減少腸管在空氣中的暴露時(shí)間，用濕鹽水紗墊保護(hù)腸管，術(shù)后生理鹽水徹底沖洗腹腔。對(duì)術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對(duì)待，延長(zhǎng)禁食時(shí)間，避免過(guò)早進(jìn)食加重病情，同時(shí)應(yīng)積極改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，盡量減少術(shù)后炎性腸梗阻的發(fā)生。

[1]尚曉濱，吳咸中.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷和治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2003，9（6）：467.

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