血糖監(jiān)測(cè)對(duì)甲型H1N1流感病情和預(yù)后判斷的價(jià)值

李凡民

(附屬菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274031)

甲型H1N1流感是由變異后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病。通過飛沫，氣溶膠，直接接觸或間接接觸傳播。臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，少數(shù)患者病情重，進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)病毒性肺炎，呼吸衰竭，多臟器功能損傷，甚致死亡［1］。早期發(fā)現(xiàn)重病、早期進(jìn)行干預(yù)是降低病死率、提高救治效果的主要途徑?；仡櫺苑治鲅潜O(jiān)測(cè)對(duì)本病病情及預(yù)后判斷的價(jià)值〕|))現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 187例甲型H1N1流感患者187例均系菏澤市(含3縣1區(qū))5所定點(diǎn)醫(yī)院2009年11月18日至2010年3月4日收住的甲型H1N1流感患者，其中男64例，女123例，年齡3歲～87歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲型H1N1流感診斷按照衛(wèi)生部"甲型H1N1流感診療方案(2009版)"的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。急性發(fā)熱(體溫≥100F，37.8℃)，急性呼吸道癥狀(流涕，喉痛或咳嗽)，同時(shí)符合以下條件:①確診病例，由 RT—PCR或病毒培養(yǎng)確定新流感 A(H1N1)病毒感染。②可能病例，化驗(yàn)確定流感A，但RT—PCR的H1核酸為陰性。③疑似病例，上述病癥發(fā)作7 d內(nèi)密切接觸過新流感A(H1N1)的確診病例;或到過有一個(gè)或多個(gè)確診病例的社區(qū)旅行，或居住在這樣的社區(qū)。

1.3 血糖監(jiān)測(cè)方法 所有病例在入院時(shí)檢測(cè)空腹靜脈血糖，檢測(cè)正常者每天重復(fù)1次，對(duì)血糖升高(＞6.1 mmol/L)或Ⅱ期和Ⅲ期患者每2 h監(jiān)測(cè)1次至病情好轉(zhuǎn)、血糖恢復(fù)正常為止，重復(fù)監(jiān)測(cè)采用簡便快速血糖儀檢測(cè)末梢血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同程度甲型H1N1流感患者血糖檢測(cè)結(jié)果見表1?？梢姠蚱诤廷笃诨颊咴谌朐撼跗诳崭寡侵岛妥≡哼^程中隨機(jī)血糖最高值均高于I期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同程度甲型H1N1流感患者血糖檢測(cè)比較(x ± s，mmol/L)

2.2 血糖檢測(cè)值與病情的關(guān)系 根據(jù)入院時(shí)空腹血糖檢測(cè)結(jié)果，將所有患者分為血糖正常和不同程度血糖升高組。見表2。隨著病情的加重其入院時(shí)空腹血糖升高的程度越明顯。

表2 血糖檢測(cè)值與病情相關(guān)性分析(例，%)

2.3 血糖變化與病情變化的關(guān)系 本組有77例患者在入院時(shí)屬I期，入院時(shí)檢測(cè)空腹血糖均在正常范圍(5.13±0.84 mmol/L)，但在住院過程中病情發(fā)生變化，71例患者出現(xiàn)Ⅱ期臨床表現(xiàn)，其中11例患者出現(xiàn)Ⅱ期癥狀后迅速轉(zhuǎn)為Ⅲ期，另6例患者直接由第I期轉(zhuǎn)為第Ⅲ期，分析該部分患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在病情變化之前血糖均有不同程度增高，71例轉(zhuǎn)為Ⅱ期的患者在病情加重前2 h血糖監(jiān)測(cè)值為10.44 ±3.18 mmol/L，17 例轉(zhuǎn)為Ⅲ期的患者其病情變化前2h血糖監(jiān)測(cè)值平均為28.19±9.11 mmol/L，其中6例合并急性肺水腫病人在肺水腫出現(xiàn)時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)值為31.33 mmol/L。

2.4 血糖監(jiān)測(cè)值與疾病預(yù)后之間的關(guān)系 以住院過程中所監(jiān)測(cè)的血糖最高值正常與否將患者分為兩組統(tǒng)計(jì)其預(yù)后，見表3。Ⅱ期、Ⅲ期患者平均住院日(7.1 ±2.5 d)明顯長于血糖正常組(4.1 ±1.2 d)(P＜0.01)，出現(xiàn)后遺癥的患者，Ⅱ期、Ⅲ期明顯增加(P＜0.05)。

表3 血糖監(jiān)測(cè)值與疾病預(yù)后之間的關(guān)系(例，%，x±s)

3 討論

甲流(H1N1)患者從2009年4月15日到5月5日在美國41州共有642確診病例檢出?；颊叩哪挲g從3個(gè)月到81歲;60%的病人為18歲及以下。18%最近去過墨西哥，16%是在學(xué)校暴發(fā)豬流感病毒(S—OIV)感染中檢出的［3］。最常見的癥狀是發(fā)熱(94%)、咳嗽(92%)、喉嚨痛(66%);25%的患者有腹瀉，25%有嘔吐。在知其就醫(yī)情況的399例中，36例(9%)需住院治療。有住院資料的22例中，12例有顯示重癥季節(jié)性流感病情惡化的征兆，11例有肺炎，8例需要住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，4例發(fā)生呼吸衰竭，2例死亡。甲流(H1N1)病人的實(shí)驗(yàn)室檢查D J已經(jīng)開發(fā)了一種傳統(tǒng)的1步RT—PCR化驗(yàn)和l步定量實(shí)時(shí)的RT—PCR化驗(yàn)來檢測(cè)新的H1N1病毒［4］。臨時(shí)病例定義為，急性發(fā)熱(體溫≥100下，37.8℃)，急性呼吸道癥狀(流涕，喉痛或咳嗽)，符合以下條件:①確診病例，由RT—PCR或病毒培養(yǎng)確定新流感A(H1N1)病毒感染。②可能病例，化驗(yàn)確定流感A，但RT—PER的H1和H3為陰性。③疑似病例，上述病癥發(fā)作7 d內(nèi)密切接觸過新流感A(H1N1)的確診病例;或到過有一個(gè)或多個(gè)確診病例的社區(qū)旅行，或居住在這樣的社區(qū)。

甲流(H1N1)患者的治療:當(dāng)前的S—OIV分離株，顯示對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑，即達(dá)菲和扎那米韋敏感，但對(duì)金剛烷，即金剛胺(Symmetrel)和Rimantad-Jne(Flumadine)耐藥。患者其他方面健康只因S—OIV而無并發(fā)癥的發(fā)熱，不需要抗病毒治療。達(dá)菲或扎那米韋被推薦用于治療住院的確診，可能或疑似的S—OIV感染的患者，或用于高風(fēng)險(xiǎn)的流感相關(guān)并發(fā)癥。與季節(jié)性流感相似。但在病程早期開始用抗病毒劑可能降低傳染性。在季節(jié)性流感地方性或大流行中孕婦有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。有致胎兒出生缺陷和早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。為此CDC展開了調(diào)查。到5月10日在美國孕婦中共有20例感染新流感A(H1N1)病毒，包括15例確診患者和5名疑似患者。有資料可用的來自7個(gè)州的13名患者，平均年齡26歲(15～39歲);3例住院，1例死亡［5］。資料表明，孕婦患有確診、可能或疑似新流感A(H1N1)病毒感染時(shí)應(yīng)當(dāng)接受抗病毒治療5 d。達(dá)菲是孕婦首選藥物，如果可能用藥應(yīng)在癥狀發(fā)作的48 h內(nèi)開始。密切接觸過一個(gè)確診、可能、或疑似新流感A(H1N1)病毒感染的孕婦應(yīng)接受IO d的化學(xué)預(yù)防，用扎那米韋或達(dá)菲。

我們發(fā)現(xiàn)隨血糖升高病請(qǐng)加重，病請(qǐng)加重前4～2 h血糖突然升高。因此，對(duì)于血糖短期內(nèi)明顯升高者應(yīng)嚴(yán)密觀察，及早進(jìn)入干預(yù)，可部分阻止病情的進(jìn)行性惡化;對(duì)血糖達(dá)25 mmol/L者應(yīng)高度警惕出現(xiàn)呼吸衰竭可能;血糖持續(xù)增高者常預(yù)示患者預(yù)后不良。

病請(qǐng)加重前4～2 h血糖突然升高是應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性高血糖是病請(qǐng)加重的表現(xiàn)，也是增加危重癥患者病死率的原因之一，控制血糖是搶救危重癥患者的重要環(huán)節(jié)。為此，強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖，是搶救危重癥患者的重要手段，但是在強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖的過程中，受多因素影響，患者血糖呈現(xiàn)波動(dòng)變化［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，血糖波動(dòng)導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激增強(qiáng)，內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)亡增加，對(duì)組織的損傷并不亞于高血糖對(duì)其的影響［7－8］。本研究中發(fā)現(xiàn)，死亡組患者GluAdm明顯高于存活組，且GluAdm與ICU病死率、院內(nèi)病死率均密切相關(guān)。進(jìn)一步分析強(qiáng)化胰島素治療后的血糖監(jiān)測(cè)值，提示存活組血糖值明顯低于死亡組，表明使用胰島素治療嚴(yán)格控制血糖，可以降低患者的病死率。這與Van den Berghe等的研究結(jié)果一致。目前評(píng)價(jià)血糖對(duì)預(yù)后的影響多以GluAve為標(biāo)準(zhǔn)，比較不同范圍內(nèi)GluAve對(duì)感染、器官損傷、住院時(shí)間及病死率等的影響。然而在危重癥患者中，由于應(yīng)激、胰島素抵抗等因素的影響，患者血糖波動(dòng)范圍較大，即使進(jìn)行了強(qiáng)化胰島素治療，由于監(jiān)測(cè)手段的滯后性，仍無法有效避免血糖波動(dòng)。體外研究表明，間歇性高濃度葡萄糖較恒定高濃度葡萄糖更易通過多聚ADP核糖聚合酶(PARP)途徑促進(jìn)血糖波動(dòng)對(duì)組織器官的損傷遠(yuǎn)大于單純的血糖升高［1］引。因此，現(xiàn)已將減少血糖波動(dòng)作為糖尿病治療的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究中將血糖波動(dòng)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，探討其對(duì)危重癥患者預(yù)后的影響，評(píng)價(jià)其是否為影響危重癥患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果顯示，死亡組GluSD、GluCV均顯著高于存活組;進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，血糖波動(dòng)越大，ICU病死率及院內(nèi)病死率也越高。因此，減少強(qiáng)化胰島素治療中血糖的波動(dòng)，可改善患者預(yù)后。分析 ROC曲線發(fā)現(xiàn)，APACHE I評(píng)分、GluAve、Glu-Adm、GluSD、GluCV均與患者預(yù)后相關(guān)，且 GluSD、GluCV 的 AUC 值在0.7 ～0.9，明顯高于 GluAve、Glu-Adm的AUC值，說明GluSD、GluCV可更好地判斷患者的病情預(yù)后。原因在于血糖平均水平代表血糖的集中趨勢(shì)，不能反映血糖變異度;G1uSD、GluCV為描述血糖離散程度的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，反映了血糖的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)也與疾病的演變及治療干預(yù)措施緊密相關(guān)，可更好地判斷預(yù)后。因此，GluSD、GluCV反映的血糖波動(dòng)是影響危重癥患者預(yù)后的重要因素。對(duì)于危重癥患者而言，控制血糖波動(dòng)比控制高血糖更重要，避免血糖波動(dòng)是危重癥患者有效控制血糖的重要策略。

在應(yīng)急情況下，患者交感神經(jīng)高度興奮，兒茶酚胺分泌增多，使得血糖在短期內(nèi)明顯增高，且增高程度與病情輕重呈正相關(guān)。血糖增高是否與胰島細(xì)胞受損或胰高血糖素分泌有關(guān)尚有待進(jìn)一步研究［9］。對(duì)血糖增高的處理應(yīng)根據(jù)病的一般情況和血糖增高的程度來決定。對(duì)于I期或處于Ⅱ期患者且空腹血糖在10 mmol/L以下者可不作特殊處理，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下常隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐步恢復(fù)正常;對(duì)空腹血糖17 mmol/L以上者應(yīng)適當(dāng)控制靜脈滴注葡萄糖液體，必要時(shí)可皮下注射小劑量胰島素或靜脈滴注極化液;對(duì)空腹血糖30 mmol/L以上者應(yīng)采取積極措施，可通過微量輸液泵持續(xù)小量輸入胰島素，同時(shí)靜脈滴注液體應(yīng)該以生理鹽水為主，注意糾正酸中毒或電解質(zhì)紊亂。

除監(jiān)測(cè)血糖以外，在分析判斷病情時(shí)應(yīng)綜合各種情況，持續(xù)血壓明顯升高者常預(yù)示病情兇險(xiǎn)，疾病后期末梢循環(huán)衰竭，血壓下降;血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例:本病為病毒感染所致，較大多數(shù)病例血象正常，但重癥病例由于處應(yīng)激狀況，周圍血白細(xì)胞釋放增多，中性粒細(xì)胞比例同步升高;發(fā)熱和熱程:持續(xù)高熱是病情重的表現(xiàn)之一，不容忽視。

［1］ Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et a1.Intensiveinsulin therapy in the critically ill patients［J］.N Engl J Med，2001，345(19):1359—1367.

［2］ 江學(xué)成，胡寧利.中文版〈危重疾病評(píng)分系統(tǒng)〉計(jì)算機(jī)軟件［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12(4):246—247.

［3］ Dellinger RP，Levy MM，Cadet JM，et a1.Surviving sepsmcampaign;international guidelines for management of severesepsis and septic shock;2008［J］.Crit C＆fe Med，2008，36(1):296—327.

［4］ Brunkhorst FM，Kuhnt E，Engel C，et a1.Intensive insulintherapy in patient with severe sepsis and septic shock is associatedwith an increased rate oI hypoglycemia:results from arandomized multicenter study(VISEP)［J］.Infection，2005，33(Suppl 1):19.

［5］ Brunkhorst FM，Engel C，Bloos F，et a1.Intensive insulin therapyand pentastarch resuscitation in severe sepsis［J］.N EnglJ Med，2008，358(2)1125—139.

［6］ 王靈聰，雷澍，吳艷春，等.危重病患者搶救中胰島素強(qiáng)化治療的探討［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(12):748—750.

［7］ Quagliaro L，Piconi L，Assaloni R，et a1.Intermittent highglucose enhances apoptosis related to oxidative stress inhuman umbilical vein endothelial cells l the role of proteinkinase C and NAD(P)H—oxidase activation［J］.Diabete$ ，2003，52(11)12795—2804.

［8］ Risso A，Mercuri F，Quagliazo L et a1.Intermittent highglucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelialcells in culture［J］.Am J Physiol Endocrinol Metab，2001，281(5)lE924—930.

［9］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005;815—820.