我院2009年第3季度門診不合理處方分析*

叢紹強(qiáng)，郭 娜，宋緒彬

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

自2007年新的《處方管理辦法》實(shí)施之后，我院實(shí)行由醫(yī)務(wù)部牽頭，藥學(xué)部及臨床科室共同參與的門診處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)門診處方進(jìn)行月度抽查點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果定期院內(nèi)公布并實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，我院門診處方的整體質(zhì)量得到極大的提升。筆者對(duì)我院2009年第3季度門診處方進(jìn)行抽查，并對(duì)處方中的不合理用藥情況進(jìn)行具體分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 臨床資料

隨機(jī)抽取2009年第3季度7、8、9三個(gè)月門診病人處方，每個(gè)月份隨機(jī)抽取1周處方，合計(jì)共11389張。處方樣本基本覆蓋門診各科室，具備一定的代表性。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《中華人民共和國(guó)藥典》2005年版、《新編藥物學(xué)》16版、《藥物臨床信息參考》及公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及公開(kāi)出版的書(shū)籍，對(duì)處方進(jìn)行用藥劑量、用法、配伍、合并用藥等方面的統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果在第3季度抽查的11389張?zhí)幏街?，不合理處?86張，占抽查處方總數(shù)的3.4%，分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不合理處方統(tǒng)計(jì)表

2 討 論

2.1 重復(fù)用藥

新的《處方管理辦法》頒布之前，臨床醫(yī)師常常開(kāi)具商品名，導(dǎo)致很多同類藥品同時(shí)開(kāi)具的重復(fù)用藥現(xiàn)象，不僅造成藥物資源浪費(fèi)，更易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)甚至更嚴(yán)重的器官損傷等事件。新的《處方管理辦法》實(shí)施之后，我院通過(guò)不斷強(qiáng)化開(kāi)具藥品通用名，使得重復(fù)用藥現(xiàn)象得到有效控制。但仍有部分處方存在重復(fù)用藥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為：

2.1.1頭孢羥氨芐與頭孢拉定合用，二者均為頭孢菌素類藥物，抗菌譜大致相同且均主要通過(guò)腎臟排泄，不僅屬于重復(fù)用藥更易導(dǎo)致腎臟功能的損害[1]。

2.1.2老年患者很多具有高血壓、冠心病等疾病，開(kāi)具的處方中也偶有重復(fù)用藥的現(xiàn)象。

2.1.3重復(fù)用藥現(xiàn)象最不易察覺(jué)的是感冒患者的處方，主要體現(xiàn)在復(fù)方制劑的感冒藥，比如速效傷風(fēng)膠囊與康泰克，維C銀翹片與感冒通合用等。因?yàn)槟壳笆惺鄣母忻八幬镏?，主要成分基本為氨基比林、?duì)乙酰氨基酚、麻黃堿、氯苯那敏及金剛烷胺等藥物。需要注意的是：對(duì)于門診確診的細(xì)菌性感染患者，輕癥的患者大多口服抗菌藥物，有些患者根據(jù)治療需要采取先注射后口服的“序貫治療”時(shí)，不仔細(xì)判斷容易將該類處方錯(cuò)誤地歸為重復(fù)用藥。

2.2 配伍不合理

此次抽查發(fā)現(xiàn)，不合理處方主要表現(xiàn)為配伍的不合理，占到此次抽查不合理現(xiàn)象的42.5%，主要表現(xiàn)為：

2.2.1阿莫西林等抗菌藥物與調(diào)整腸道菌群微生態(tài)制劑配伍，抗菌藥物可導(dǎo)致微生態(tài)制劑中雙歧桿菌、乳酸桿菌等活菌的滅活，導(dǎo)致后者藥效下降[2]。腹瀉患者處方中黃連素與微生態(tài)制劑合用也是不合理配伍的表現(xiàn)。

2.2.2消化系統(tǒng)潰瘍患者的處方常見(jiàn)質(zhì)子泵抑制劑與胃黏膜保護(hù)劑的配伍，如奧美拉唑+硫糖鋁。后者通過(guò)覆蓋消化道黏膜，從而阻斷胃酸對(duì)消化道黏膜的化學(xué)腐蝕，同時(shí)也可導(dǎo)致奧美拉唑等藥物的吸收減少，二者如需聯(lián)合，可采取先口服奧美拉唑后2h再給予硫糖鋁等胃黏膜保護(hù)劑。鐵劑與質(zhì)子泵抑制劑的合用也存在不合理之處，如：右旋糖酐鐵與蘭索拉唑合用，可影響前者鐵元素的轉(zhuǎn)化，進(jìn)而導(dǎo)致鐵劑的吸收減少[3]。

2.2.3殺菌劑與抑菌劑的配伍 如頭孢曲松+阿奇霉素，前者為繁殖期殺菌劑，后者為繁殖期抑菌劑，兩者合用可導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)周期停滯，從而導(dǎo)致前者藥效降低，因此應(yīng)避免使用[2]。但是近年來(lái)這一觀點(diǎn)受到質(zhì)疑，大量的研究證據(jù)表明，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素除抑制細(xì)菌蛋白合成外，還具有很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用，能以高于細(xì)胞外20～30倍的濃度在巨噬細(xì)胞內(nèi)聚集，待巨噬細(xì)胞遷徙至炎癥部位后再釋放出來(lái)，對(duì)感染性疾病的治療十分有利。同時(shí)，通過(guò)破壞敏感微生物的細(xì)胞壁和胞漿膜的完整性、影響細(xì)菌的主動(dòng)外排系統(tǒng)，可保持藥物菌體內(nèi)的較高濃度，利于頭孢曲松對(duì)細(xì)胞壁的破壞，從而殺滅細(xì)菌[4]。此次抽查將該類配伍列為不合理，是基于門診患者的病情一般較輕，其中一部分患者并不具備2種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征。

2.2.4大環(huán)內(nèi)酯類與茶堿類藥物的配伍 慢性阻塞性肺疾病或者哮喘的患者出現(xiàn)呼吸道感染時(shí)，臨床上常見(jiàn)大環(huán)內(nèi)酯類與茶堿聯(lián)用的處方，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為以紅霉素、琥乙紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物可通過(guò)抑制細(xì)胞色素P450酶，進(jìn)而使茶堿類藥物代謝受阻而產(chǎn)生血藥濃度升高，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。但是近年來(lái)，該觀點(diǎn)產(chǎn)生了較大的分歧，許多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，以克拉霉素、阿奇霉素為代表的新一代的大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)細(xì)胞色素P450酶的影響及茶堿類藥物的代謝較小，配伍時(shí)無(wú)需調(diào)整茶堿劑量[5]。

2.3 用法用量不合理

用法用量不合理是此次抽查中發(fā)現(xiàn)的另一個(gè)主要方面，占到此次抽查不合理處方的34.2%。

2.3.1用法不合理 主要表現(xiàn)為：未按照藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇給藥次數(shù)，導(dǎo)致給藥間隔過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短。如： 青霉素G 每日靜滴1次，青霉素類制劑半衰期比較短，一般不超過(guò)2 h，且該類藥物為時(shí)間依賴性抗菌藥物，殺菌效果取決于血藥濃度大于最低抑菌濃度的時(shí)間(T>MIC)長(zhǎng)短，理論上應(yīng)該每日3～4次給藥方能保證療效。氨基糖苷類作為濃度依賴性抗菌藥物，具有明顯的抗生素后效應(yīng)，每日劑量1次給藥較臨床上常用的每日2～3次給藥更為安全有效。此外，兒科處方開(kāi)具成人劑型的不合理現(xiàn)象也存在，比如幼兒患者開(kāi)具磷霉素鈣膠囊，幼兒處方開(kāi)具復(fù)合乳酸菌膠囊。上述處方都存在患者年齡較小，無(wú)法吞服膠囊或者存在藥品最小包裝劑量分次服用的情況，需要將膠囊掰開(kāi)，將內(nèi)容物沖水或直接服用，這就失去了藥物膠囊劑型的意義，同時(shí)也容易導(dǎo)致藥物胃腸道刺激癥狀及藥效的改變。

2.3.2用量不合理 例如羅紅霉素0.3 g，tid，羅紅霉素成人常用量為每次0.15 g，每日2次。該處方不僅每次用量偏大，而且存在給藥次數(shù)過(guò)多；蘭索拉唑腸溶片30 mg tid，而本品的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)標(biāo)明：成人常用量為每次30 mg，每日1次。該處方也是用藥次數(shù)過(guò)多，每日用量過(guò)大。

2.4 藥物選擇不合理

主要表現(xiàn)為：未考慮患者的具體情況，例如老年患者開(kāi)具氨基糖苷類藥物，對(duì)于老年患者為了避免腎功能損害，一般慎用氨基糖苷類，即使使用也應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能；16歲患者開(kāi)具加替沙星，由于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)喹諾酮類藥物對(duì)軟骨組織發(fā)育有影響，一般不主張用于未成年人，且該藥物價(jià)格較貴，不符合安全、經(jīng)濟(jì)的合理用藥要求。

2.5 溶媒選擇不合理

主要表現(xiàn)為溶媒的量過(guò)大，也有部分處方存在溶媒選擇錯(cuò)誤。例如：阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g溶于5%葡萄糖注射液250 ml靜滴，阿莫西林為β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物，在pH值6.5～7.0之間比較穩(wěn)定，而在GS、GNS等溶液中極易降解，從而導(dǎo)致藥效降低。同時(shí)本品一般要求一次劑量溶于50～100 ml氯化鈉注射液中，30 min內(nèi)靜滴，液體量不宜過(guò)大[6]。

此次處方分析結(jié)果表明我院第3季度門診處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、配伍合理性整體得到提高，絕大多數(shù)處方符合《處方管理辦法》及合理用藥的要求，但仍有部分處方存在不合理配伍、用法用量不正確、藥物及溶媒選擇不合理及重復(fù)用藥等問(wèn)題，這其中既有醫(yī)師個(gè)人對(duì)藥品知識(shí)掌握不足、長(zhǎng)期形成的醫(yī)療習(xí)慣難以短期內(nèi)改變等原因，也與醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展過(guò)程中存在諸多爭(zhēng)議，從而導(dǎo)致藥物治療方面的不同見(jiàn)解有關(guān)。這就要求我們醫(yī)務(wù)工作者不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化安全合理用藥的觀念。我院將繼續(xù)堅(jiān)持實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度，通過(guò)積極的主動(dòng)干預(yù)和反饋，確?；颊哂盟幇踩行Ш徒?jīng)濟(jì)合理。

[1] 張樹(shù)梅.門診處方不合理用藥分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,25(1):108-109.

[2] 劉曉琰.我院2003年抗生素不合理處方分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2005,25(1):86-87.

[3] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.590,470.

[4] 陳書(shū)權(quán),張富平.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在兒科疾病應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,20(4):251.

[5] 孫成春,趙小元,曹洋等.克拉霉素對(duì)兔體內(nèi)穩(wěn)態(tài)時(shí)氨茶堿藥代動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2002(1):21-23.

[6] 顧覺(jué)奮.合理應(yīng)用青霉素類和頭孢菌素類抗生素[J].江蘇藥學(xué)與臨床研究，2002,10(4):67-70.