窒息新生兒與正常新生兒聽(tīng)力篩查結(jié)果分析*

楊崇玲 葉清 王幼勤 李斐 薛曉紅 劉宇清 況莉

1 貴州省人民醫(yī)院聽(tīng)力康復(fù)研究中心(貴陽(yáng) 550002)； 2 貴州省人民醫(yī)院產(chǎn)科

近年來(lái)由于圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的建立，窒息新生兒的死亡率明顯下降，但存活者發(fā)生遠(yuǎn)期后遺癥的比例有增高趨勢(shì)，聽(tīng)力損傷是最常見(jiàn)的一種。所以盡早對(duì)有窒息新生兒進(jìn)行聽(tīng)力監(jiān)測(cè)十分必要，以達(dá)到早期診斷、早期干預(yù)的目的。本研究用畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射對(duì)窒息新生兒和正常新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查，探討其聽(tīng)力損失發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 測(cè)試對(duì)象 測(cè)試對(duì)象為2003年1月至2009年3月在貴州省人民醫(yī)院產(chǎn)科出生的窒息新生兒195例，其中，男114例，女81例；足月兒171例，早產(chǎn)兒24例；剖宮產(chǎn)90例，順產(chǎn)84例，產(chǎn)鉗21例。出生后1 min內(nèi)Apgar評(píng)分判斷[1 ]，其中輕度窒息177例，占90.77%；重度窒息18例，占9.23%(表1)。出生后5 min內(nèi)Apgar評(píng)分≥8分有184例；7分5例；6分3例；5分2例；4分1例。正常新生兒3 002例，男1 555例，女1 447例，出生后1 min內(nèi)Apgar評(píng)分均為8～10分。

表1 195例窒息新生兒Apgar評(píng)分

1.2 篩查時(shí)間 窒息新生兒接受聽(tīng)力初篩時(shí)間為生后最短0天,最長(zhǎng)35天，平均4.86天。正常新生兒出生后1～5天進(jìn)行聽(tīng)力初篩。窒息新生兒初篩無(wú)論通過(guò)與否均于出生后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查；正常新生兒篩查未通過(guò)者出生后42天復(fù)查，未通過(guò)者3月齡時(shí)接受診斷性聽(tīng)力檢查。

1.3 篩查及聽(tīng)力學(xué)診斷方法 使用MAICO ERO SCAN新生兒篩查型耳聲發(fā)射分析儀(MAICO公司，德國(guó))對(duì)新生兒進(jìn)行DPOAE聽(tīng)力篩查。篩查時(shí)新生兒處于睡眠或安靜狀態(tài)。在相對(duì)安靜的房間進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試前清潔外耳道，兩耳分別測(cè)試，必要時(shí)將嬰兒頭偏向一側(cè)，輕輕向下?tīng)坷?，以便放入探頭，測(cè)試1.5、2、3、4、5、6 kHz 6個(gè)頻率，f1=65 dB SPL，f2=55 dB SPL，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)頻率中至少有3個(gè)或3個(gè)以上頻率通過(guò)(反應(yīng)幅值大于3 dB )，信噪比=7 dB，平均時(shí)間=2秒。儀器自行顯示結(jié)果。

ABR測(cè)試使用美國(guó)Nicolet公司生產(chǎn)的 COMPASS誘發(fā)電位儀，Nicolet TIP-300插入式耳機(jī)，采用銀盤(pán)電極，測(cè)試時(shí)記錄電極置于前額，參考電極置于聲刺激側(cè)耳垂，接地電極置于眉間，刺激聲為交替極性的短聲(clikc)，脈寬0.1 ms,刺激重復(fù)率9.7次/秒，分析時(shí)間10 ms，帶通濾波100～3 000 Hz，電極間阻抗<5 kΩ ，疊加2 000次。刺激聲起始強(qiáng)度80 dB nHL，以10 dB一檔依次遞減或遞增，以能引出可重復(fù)記錄到的波Ⅴ的最小強(qiáng)度作為ABR閾值。以ABR波Ⅴ的反應(yīng)閾≤40 dB nHL(本實(shí)驗(yàn)室正常值)作為2～4 kHz聽(tīng)力正常的指標(biāo)，以波V反應(yīng)閾>40 dB HL作為聽(tīng)力損失指標(biāo)，分級(jí)如下[2]：輕度：41～55；中度：56～70；重度：71～90；極重度：≥91 dB nHL。

40 Hz-AERP測(cè)試儀器與聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)相同，電極安置同ABR，用短音刺激，刺激速率40次/秒，分析時(shí)間100 ms，疊加次數(shù)500次，正常反應(yīng)閾值≤40 dB nHL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 初篩結(jié)果 195例窒息新生兒初篩通過(guò)148例，通過(guò)率為75.90%(148/195)；未通過(guò)47例，未通過(guò)率為24.10%(47/195)(表2)。正常新生兒3 002例，初篩通過(guò)2 504例，通過(guò)率為83.41%(2 504/3 002)，498例未通過(guò)，未通過(guò)率為16.59%(498/3 002)(表3)。窒息新生兒的初篩通過(guò)率顯著低于正常新生兒，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.310，P<0.01)。輕度窒息新生兒初篩通過(guò)率(77.97,138/177)高于重度窒息新生兒(55.56%,10/18)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.486，P<0.05)。

表2 195例窒息新生兒Apgar評(píng)分與初篩通過(guò)率(例，%)

表3 3 002例正常新生兒初篩時(shí)間及通過(guò)率(例，%)

2.2 復(fù)篩結(jié)果

2.2.1 47例初篩未通過(guò)的窒息新生兒中雙耳未通過(guò)者31例，復(fù)篩20例，其中出生后1個(gè)月復(fù)篩7例，5例雙耳通過(guò)，2例單耳未通過(guò)，3、6、12個(gè)月未再?gòu)?fù)查；4例于出生后1、3個(gè)月復(fù)篩雙耳通過(guò)，6、12個(gè)月未再?gòu)?fù)查；1例1個(gè)月復(fù)篩時(shí)雙耳通過(guò)，3個(gè)月時(shí)復(fù)篩雙耳未通過(guò)，但ABR閾值正常；3例出生后1、3、6個(gè)月復(fù)篩雙耳通過(guò)，12個(gè)月時(shí)未再?gòu)?fù)查；2例1、3、12個(gè)月復(fù)篩雙耳通過(guò)；3例于出生后1、3、6、12個(gè)月復(fù)篩雙耳通過(guò)。初篩單耳未通過(guò)者16例，復(fù)篩7例，其中出生后1個(gè)月復(fù)篩2例，2例雙耳通過(guò)，3、6、12個(gè)月未再?gòu)?fù)查；3例于出生后1、3個(gè)月時(shí)復(fù)篩，1例雙耳通過(guò)，6、12個(gè)月未再?gòu)?fù)查，1例1個(gè)月復(fù)篩時(shí)雙耳未通過(guò)，3個(gè)月時(shí)雙耳通過(guò)，6、12個(gè)月未復(fù)查，1例1個(gè)月時(shí)復(fù)篩雙耳通過(guò)，3個(gè)月時(shí)雙耳未通過(guò)，但ABR閾值正常；1例于出生后1、3、6個(gè)月時(shí)復(fù)篩雙耳通過(guò)，12個(gè)月時(shí)未復(fù)篩；1例于出生后1、3、6、12個(gè)月復(fù)篩雙耳通過(guò)。窒息新生兒?jiǎn)?、雙耳未通過(guò)初篩患兒共有27例來(lái)我中心復(fù)篩，復(fù)篩率為57.45%(27/47)，20例未復(fù)篩，未復(fù)篩率為42.55%(20/47)；復(fù)篩通過(guò)25例，復(fù)篩通過(guò)率為92.59%，未通過(guò)2例，復(fù)篩未通過(guò)率為7.41%(2/27)。

2.2.2 有45例雙耳通過(guò)初篩的窒息新生兒接受復(fù)篩, 其中出生后1個(gè)月復(fù)篩14例，13例雙耳通過(guò)，1例單耳未通過(guò)，3、6、12個(gè)月未再?gòu)?fù)查；13例于出生后1、3個(gè)月復(fù)篩雙耳通過(guò)，6、12個(gè)月未再?gòu)?fù)查；1例3、6個(gè)月復(fù)篩時(shí)雙耳通過(guò)，12個(gè)月時(shí)未復(fù)查；5例出生后1、3、6個(gè)月復(fù)篩4例雙耳通過(guò)，1例1個(gè)月時(shí)復(fù)篩單耳未通過(guò)，3個(gè)月時(shí)復(fù)篩雙耳通過(guò)，12個(gè)月時(shí)未再?gòu)?fù)查；1例1、3、12個(gè)月復(fù)篩雙耳通過(guò)；1例于出生后1、6、12個(gè)月復(fù)篩雙耳通過(guò)；10例于出生后1、3、6、12個(gè)月復(fù)篩雙耳通過(guò)。

窒息新生兒共72例接受復(fù)篩，復(fù)篩率36.92%(72/195)，復(fù)篩通過(guò)率97.22%(70/72)。

2.2.3 498例正常新生兒初篩未通過(guò)，42天復(fù)篩439例，通過(guò)428例，通過(guò)率為97.49%(428/439)，未通過(guò)11例，未通過(guò)率為2.51%(11/439)。不同篩查時(shí)間初篩通過(guò)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

窒息新生兒與正常新生兒的復(fù)篩通過(guò)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.916，P>0.05) 。

2.3 確診結(jié)果 出生3個(gè)月后對(duì)2例初復(fù)篩均未通過(guò)的窒息新生兒進(jìn)行追蹤，其中1例Apgar評(píng)分7分的窒息新生兒為足月雙胞胎低體重(1 600克)兒，ABR診斷性檢查示1耳輕度聾(55 dB nHL)，另1耳中度聾(70 dB nHL)，另1例失訪。8例正常新生兒使用ABR、40 Hz-AERP 、聲導(dǎo)抗作診斷性檢查，2例正常，其他6例確診為：1例雙耳中耳炎，1例雙耳中度感音神經(jīng)性聾(左耳60、右耳70 dB nHL)，1例右耳極重度感音神經(jīng)性聾(ABR最大刺激強(qiáng)度無(wú)反應(yīng)；40 Hz-AERP ：1 kHz 90 dB nHL、500 Hz 85 dB nHL、250 Hz 55 dB nHL)，1例左耳重度(85 dB nHL)、右耳中度感音神經(jīng)性聾(65 dB nHL)，2例先天性耳廓畸形并外耳道閉鎖(1例左耳，1例右耳)。

本組窒息新生兒聽(tīng)力損失的檢出率為5.13‰(1/195)，正常新生兒聽(tīng)力損失檢出率為2.00‰(6/3 002)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.574，P>0.05)。

3 討論

新生兒窒息是因胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中缺氧引起的出生后1 min內(nèi)不出現(xiàn)自主呼吸并伴有呼吸循環(huán)障礙的緊急狀態(tài)，其臨床表現(xiàn)的輕重可根據(jù)Apgar評(píng)分確定，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息[1 ]。新生兒窒息主要對(duì)耳蝸外毛細(xì)胞、螺旋器產(chǎn)生損害。耳蝸及聽(tīng)覺(jué)中樞對(duì)缺氧極為敏感，缺血缺氧時(shí)首先累及耳蝸組織，使耳蝸產(chǎn)生類似于腦缺血時(shí)興奮性氨基酸受體過(guò)度激動(dòng)引起的神經(jīng)中毒[3]。本組資料中輕度窒息新生兒177例,重度窒息新生兒18例。Apgar評(píng)分是目前評(píng)價(jià)窒息新生兒窒息程度的一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)，能正確反映新生兒出生后缺氧的中毒程度。本研究結(jié)果說(shuō)明，新生兒出生時(shí)狀態(tài)對(duì)初篩通過(guò)率有影響，窒息的程度和初篩通過(guò)率密切相關(guān)，提示Apgar評(píng)分與窒息新生兒聽(tīng)力狀況相關(guān)。

畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)測(cè)試能客觀反應(yīng)窒息新生兒的耳蝸功能。張崢[4]等應(yīng)用畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射對(duì)42例窒息新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查，結(jié)果認(rèn)為DPOAE測(cè)試結(jié)果與窒息程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果與此一致。

OAE是一種產(chǎn)生于耳蝸外毛細(xì)胞，經(jīng)聽(tīng)骨鏈及鼓膜傳導(dǎo)釋放入外耳道的音頻能量，作為篩查工具具有檢出率高、省時(shí)、方便的優(yōu)點(diǎn)，但只能反映耳蝸的情況，不能反映整個(gè)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的功能，易受外耳和中耳的影響。因此，未通過(guò)聽(tīng)力篩查的新生兒需進(jìn)一步行診斷性聽(tīng)力檢查以及影像學(xué)檢查。DPOAE通過(guò)只能說(shuō)明耳蝸功能正常，不能排除蝸后病變，尤其是聽(tīng)神經(jīng)病,應(yīng)該用AABR篩查。本研究也試圖用AABR在常規(guī)產(chǎn)科病房對(duì)新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查,由于AABR篩查儀對(duì)環(huán)境噪聲要求較高,測(cè)試結(jié)果不能確定,因此本研究采取定期隨訪，隨訪中如發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)用ABR測(cè)試,盡量使進(jìn)行性和遲發(fā)性的聽(tīng)力損失或聽(tīng)神經(jīng)病患兒得以早期發(fā)現(xiàn)及早提出醫(yī)學(xué)建議，并早期進(jìn)行干預(yù)治療。本研究195例窒息新生兒1例發(fā)生聽(tīng)力損失,聽(tīng)力損失檢出率為5.13‰;正常新生兒聽(tīng)力損失6例,聽(tīng)力損失檢出率為2.00‰，與國(guó)外報(bào)道聽(tīng)力損傷檢出率1‰～3‰相近[5]。

國(guó)內(nèi)外的研究資料顯示，初篩的適宜時(shí)間為新生兒出生3天以上[6]。由于新生兒出生后外耳道胎脂分泌物和/或中耳羊水潴留等因素，會(huì)有不少新生兒不能通過(guò)初篩，尤其是出生后第一天，因此，有報(bào)道將篩查時(shí)間安排在生后24～48小時(shí)，未通過(guò)者，出院前再?gòu)?fù)查一次。本文中正常新生兒不同篩查時(shí)間初篩通過(guò)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明可在出生后1～5天內(nèi)初篩。為控制假陽(yáng)性的出現(xiàn)，關(guān)鍵是做好42天時(shí)的復(fù)篩工作。在實(shí)際工作中，由于產(chǎn)婦住院天數(shù)很短，尤其是順產(chǎn)和經(jīng)產(chǎn)婦多在3天即出院，為了減少漏篩情況，初篩在出生24小時(shí)后可以實(shí)行。而窒息新生兒初篩大多數(shù)是在出生后24小時(shí)至一周進(jìn)行，重度窒息新生兒在新生兒科治療病情穩(wěn)定或出院后滿月才回醫(yī)院做聽(tīng)力初篩，可在一定程度上減少假陽(yáng)性的情況。

本研究對(duì)窒息新生兒初篩通過(guò)和未通過(guò)者均于出生后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行跟蹤隨訪，防止發(fā)生遲發(fā)性聽(tīng)力損失。本組窒息新生兒在出生后1、3、6、12個(gè)月的尚未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性聽(tīng)力損傷的發(fā)生。

本組窒息新生兒初篩未通過(guò)47例，只有27例復(fù)查，另有20例反復(fù)聯(lián)系，均被家長(zhǎng)以各種理由拒絕，說(shuō)明聽(tīng)力篩查的宣傳教育工作有待加強(qiáng)。

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