聽神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)和修復(fù)*

黃琦 范宇琴△ 吳皓 汪照炎 楊軍 張治華

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，上海交通大學(xué)耳科學(xué)研究所(上海 200092); △ 現(xiàn)在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科

隨著耳神經(jīng)外科及顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，聽神經(jīng)瘤手術(shù)的目的已從早期的腫瘤全切、保存生命轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤全切、保存生命及面神經(jīng)功能的保留。從上世紀(jì)70年代開始，術(shù)中持續(xù)面神經(jīng)監(jiān)測(cè)的運(yùn)用，已大大提高了面神經(jīng)的解剖保存率[1，2]，但要達(dá)到真正意義上提高面神經(jīng)功能，最大限度的減少面癱、提高聽神經(jīng)瘤患者的生存質(zhì)量，仍是當(dāng)前聽神經(jīng)瘤手術(shù)最重要的課題之一[3，4]。本文回顧性分析2004 年1月至2006 年12月我科收治137例聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料，就術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)、面神經(jīng)修復(fù)情況以及術(shù)后面神經(jīng)功能保存的相關(guān)因素，復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)并加以討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科2004 年1月至2006 年12月共收治137例聽神經(jīng)瘤，其中男65例，女72例；平均年齡48.5±13.5歲(13～65歲), 腫瘤平均直徑2.8±1.2 cm (0.6～7 cm)；其中左側(cè)57例，右側(cè)80例。首發(fā)癥狀中，漸進(jìn)性聽力下降126例，突發(fā)性聾11例，耳鳴98例，頭痛31例，眩暈37例，患側(cè)面部麻木28例，后組顱神經(jīng)功能不全6例，小腦共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙35例。術(shù)前面神經(jīng)功能分級(jí)(H-B)均為Ⅰ級(jí)，均無偏癱及外展神經(jīng)功能障礙。術(shù)前1～2年曾經(jīng)伽瑪?shù)吨委?0例，余病例術(shù)前均未行任何治療。本組病例中不包括神經(jīng)纖維瘤病II型(neurofibromaII，NF2)的患者。

術(shù)前均行聽力學(xué)檢查，患側(cè)純音聽閾消失44例，高于90 dB nHL31例，60～90 dB nHL47例，低于60 dB nHL15例；ABR測(cè)試未引出各波107例，波形分化不佳或潛伏期延長(zhǎng)30例，眼震電圖(ENG)檢查：患側(cè)半規(guī)管功能減退80例，半規(guī)管功能喪失57例。

所有病例均行顳骨薄層CT掃描和增強(qiáng)MRI檢查，全部病例聽神經(jīng)瘤大小0.6～7 cm，平均3. 8 cm；根據(jù)House[5]的在 腫瘤在橋小腦角中的最大直徑分型方法，將腫瘤分為：小型(I期)：內(nèi)聽道內(nèi)或 內(nèi)聽道外最大直徑<1 cm，共3例；中型(II期)：內(nèi)聽道外最大直徑為1.0～2.5 cm，共30例； 大型(III期)：內(nèi)聽道外最大直徑為2.6～4.0 cm，共64例；巨大型(Ⅳ期)：內(nèi)聽道外最大直徑為≥4.0 cm，共40例。

1.2 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)方法及術(shù)后面神經(jīng)功能評(píng)估 面神經(jīng)監(jiān)測(cè)采用Medtronic Xomed Surgical Products，面EMG記錄電極分別置于腫瘤同側(cè)的眉尖、上唇和下唇三組，為雙針形電極，參考電極置于對(duì)側(cè)上唇，以觀察眼輪匝肌、口輪匝肌，刺激探頭由術(shù)者操作，刺激頻率3.13 Hz，波寬為200 μs方波。術(shù)者根據(jù)不同的刺激電流強(qiáng)度誘發(fā)面肌抽搐的監(jiān)測(cè)音的響度來判斷面神經(jīng)所在的位置，通過顯示屏上的面肌反應(yīng)的動(dòng)作電位來觀察波幅(μv)變化和刺激閾值，對(duì)面神經(jīng)功能評(píng)估分為高敏感、正常、低敏感、無反應(yīng)4種狀況。術(shù)后面神經(jīng)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用House-Brackmann(H-B)分級(jí)法。

1.3 手術(shù)方法 所有病例都由同一手術(shù)組完成。手術(shù)徑路主要依據(jù)術(shù)前患側(cè)的腫瘤大小、殘余聽力情況來選擇。純音聽閾低于50 dB nHL、言語識(shí)別率>50%，瘤體<2 cm者可選擇乙狀竇后徑路；純音聽閾高于50 dB nHL、言語識(shí)別率<50%，無實(shí)用聽力保存價(jià)值、無論瘤體大小都選擇迷路徑路；瘤體限于內(nèi)聽道內(nèi)或向橋小腦角伸展<1 cm則選擇顱中窩徑路。本組采用擴(kuò)大迷路徑路115例，乙狀竇后徑路18例，顱中窩徑路3例，耳囊徑路1例。根據(jù)術(shù)中所見面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系，將面神經(jīng)位于腫瘤的前方、前上方、上方及后方分別分為A、B、C、D四型。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中腫瘤切除范圍及面神經(jīng)處理 腫瘤全切除135例，近全切除2例(伽瑪?shù)吨委熀髿埩?，58例腫瘤囊性變(42.35%,58/137)，其中面神經(jīng)完整保留43例中術(shù)后面神經(jīng)功能達(dá)I～I(xiàn)I級(jí)者33例(56.90%,33/43)，這33例中，腫瘤直徑≥4.0cm 5例，2.6～4.0 cm 25例，1.5～2.5 cm 3例。全部病例中，面神經(jīng)解剖保留110例(80.29%，110/137)；離斷27例，全部為橋小腦角段，其中15例采取面-舌下神經(jīng)吻合,6例腓腸神經(jīng)移植面神經(jīng)橋接吻合，6例因缺損長(zhǎng)、術(shù)中兼有后組顱神經(jīng)損傷而未能修復(fù)。

2.2 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)及處理、術(shù)后面神經(jīng)功能評(píng)估 術(shù)后1周面神經(jīng)功能達(dá)到H-B分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)84例(61.31%，84/137)，Ⅲ-Ⅳ級(jí)38例(27.74%，38/137)，Ⅴ-Ⅵ級(jí)15例(10.95%，15/137)。術(shù)后6～12月面神經(jīng)功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)84例(61.31%，84/137)，其中，腫瘤直徑≥4.0 cm者5例(12.50%,5/40)，腫瘤直徑2.0～4.0 cm 46例(71.86%,46/64)；腫瘤直徑<2.5 cm 30例(100%，30/30)；腫瘤直徑<1 cm 3例(100%，3/3)；Ⅲ-Ⅳ級(jí)者47例(34.31%，47/137)，其中，腫瘤直徑≥4.0 cm 29例，腫瘤直徑2.6～4.0cm18例；Ⅴ-Ⅵ級(jí)者6例(4.38%，6/137)，腫瘤直徑均≥4.0 cm(表1)。

表1 不同分期腫瘤患者術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)及處理與術(shù)后面神經(jīng)功能評(píng)估(例)

由表1可見，腫瘤直徑≥4.0 cm 40例中，術(shù)中面神經(jīng)保存解剖完整13例(32.50%，13/40)，其中5例術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)(12.50%，5/40)。腫瘤直徑<4.0 cm者共97例，術(shù)中面神經(jīng)全部保存解剖完整(100%，97/97)；這97例中，術(shù)后面神經(jīng)功能達(dá)Ⅰ-Ⅱ級(jí)者，腫瘤直徑2.6～4.0 cm 46例(71.88%，46/64)，腫瘤直徑1.5～2.5 cm者30例(100%，30/30)，腫瘤直徑<1 cm者3例(100%，3/3)，均為I級(jí)。

本組110例術(shù)中面神經(jīng)解剖完整者，其面神經(jīng)刺激閾值0.05 mA，幅值≥240 μV，術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)84例(61.31%，84/110)(表1)。

2.3 根據(jù)面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系分型及各型術(shù)后面神經(jīng)功能比較 137例患者中，A、B、C、D四型者分別為58例(42.34%,58/137)、43例(31.38%，43/137)、33例(24.09%,33/137)、3例(2.19%,3/137)。術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)病例中，A型45例(77.59%)，B型29例(67.44%)，C型10例(30.30%)。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)與腫瘤的空間位置與術(shù)后面神經(jīng)功能之間Spearman相關(guān)系數(shù)<0．01，呈顯著相關(guān)，A型術(shù)后面神經(jīng)功能良好率優(yōu)于其他型。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪 術(shù)后出現(xiàn)腦脊液皮下漏9例，腦水腫7例，后組顱神經(jīng)損傷6例，同側(cè)肢體肌力下降7例，運(yùn)動(dòng)行失語2例，經(jīng)治療后均代償或恢復(fù)正常，所有病例無顱內(nèi)感染、偏癱、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

全部病例手術(shù)后隨訪18 ～ 24個(gè)月，腫瘤全切除的病例未見腫瘤復(fù)發(fā)；近全切除的病例(因小塊腫瘤與腦干粘連緊密，未能全切)，殘留腫瘤仍在隨訪中，術(shù)后1年尚無明顯增大。術(shù)中面神經(jīng)離斷一期修復(fù)的21例隨訪一年，面神經(jīng)功能為Ⅲ-Ⅳ級(jí)。

3 討論

聽神經(jīng)手術(shù)切除的目標(biāo)從早期的追求低死亡率到完整的切除腫瘤，手術(shù)的成功率已大為提高。現(xiàn)今，手術(shù)的目標(biāo)是最大限度的保存功能及減少并發(fā)癥，以提高患者的生存質(zhì)量。術(shù)中保存面神經(jīng)的解剖完整，以期術(shù)后面神經(jīng)功能的良好恢復(fù)乃是當(dāng)前耳神經(jīng)外科醫(yī)生最為值得關(guān)注的問題之一。

3.1 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè) 盡管聽神經(jīng)瘤手術(shù)徑路的適當(dāng)選擇和不斷改進(jìn)，有助于面神經(jīng)功能的保存，但術(shù)中運(yùn)用面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)是提高面神經(jīng)保存率的關(guān)鍵因素。1898年Fetor Krause醫(yī)生在治療頑固性耳鳴患者中首次行蝸神經(jīng)監(jiān)測(cè)，1979年Delgado等[6]應(yīng)用面肌電圖(EMG)進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，其優(yōu)點(diǎn)在于能及時(shí)確定面神經(jīng)的位置及與腫瘤的關(guān)系，并通過面神經(jīng)的反應(yīng)閾觀察術(shù)中面神經(jīng)的損傷程度、預(yù)測(cè)術(shù)后面神經(jīng)的功能。術(shù)中面神經(jīng)的反應(yīng)閾值和動(dòng)作電位的幅值是預(yù)測(cè)術(shù)后面神經(jīng)功能的二個(gè)重要參數(shù)[7，8]. Prass等[9]將術(shù)中面肌電圖反應(yīng)分為：非重復(fù)性的同步放電和重復(fù)性的同步放電。前者似“爆破”放電，往往由短暫的、直接的機(jī)械性刺激引起，這種刺激很少造成面神經(jīng)的損傷；后者似“系列”放電，被認(rèn)為損傷已穿過神經(jīng)的軸突膜，預(yù)示著面神經(jīng)深層的損傷。Beck等[10]認(rèn)為“系列”放電的增加，面神經(jīng)的反應(yīng)閾值將升高0.05 mA,預(yù)示著術(shù)后面神經(jīng)的功能降低。術(shù)中保持面神經(jīng)解剖的完整是術(shù)后其功能得以保存所必需的，但并不意味著面神經(jīng)功能一定恢復(fù)良好。本組137例患者術(shù)中皆采用了面神經(jīng)監(jiān)測(cè),最具術(shù)后面神經(jīng)功能預(yù)測(cè)價(jià)值的是在腫瘤切除后早期和晚期(腦膜關(guān)閉時(shí))，通常測(cè)內(nèi)聽道底和面神經(jīng)入腦干的神經(jīng)根處，因該二處為術(shù)中最易損傷的部位。用EMG評(píng)估面神經(jīng)功能分為4級(jí)：高敏感(波幅≥350 μV)、正常(波幅=180～350 μV)、低敏感(波幅<180 μV)、無反應(yīng)4種狀況[6～10]。在腫瘤切除后早期測(cè)試時(shí)高敏感和正常反應(yīng)多見，預(yù)測(cè)術(shù)后面神經(jīng)功能將達(dá)到Ⅲ級(jí)以上，相對(duì)低敏感和無反應(yīng)，術(shù)后面神經(jīng)功能較差,本組110例術(shù)中面神經(jīng)刺激閾值0.05 mA，幅值≥240 μV，術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)84例(61.31%)，低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道85%[11]。但Nakao等[12]報(bào)道了49例聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，11例在腫瘤切除的早期和晚期測(cè)試均無反應(yīng)，而其中8例術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)到Ⅲ級(jí)以上，故認(rèn)為面神經(jīng)功能與手術(shù)的相關(guān)性存在一個(gè)“結(jié)點(diǎn)”，術(shù)中損傷不太嚴(yán)重的面神經(jīng)經(jīng)過短暫的“休克期”后，可重新恢復(fù)其生理功能，但其機(jī)制還有待探討。

3.2 術(shù)中面神經(jīng)保護(hù)及其它相關(guān)因素 聽神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)的保存與手術(shù)徑路無直接關(guān)系[3，8]，但與腫瘤的大小和質(zhì)地有關(guān)。Grey[13]報(bào)道一組276例，面神經(jīng)功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)：≤1.5cm為74%，1.5～2.5cm為62%，>2.5cm為37%。Ojemann[14]報(bào)道410例，面神經(jīng)功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)：<1.0 cm為98% ， 1.0～1.9 cm 為96% ，2.0～2.9 cm為75% ，3.0～4.0 cm為56%，>4 cm為56%。本組病例中腫瘤直徑<4.0 cm者術(shù)中面神經(jīng)均完整保存，腫瘤直徑≥4.0 cm者術(shù)中面神經(jīng)保存完整者僅占32.50%；術(shù)后面神經(jīng)功能達(dá)I～I(xiàn)I級(jí)者中，腫瘤直徑≤2.5 cm者達(dá)100%，腫瘤直徑達(dá)2.6～4.0 cm者為71.88%。

另外，因囊性聽神經(jīng)瘤與一般的聽神經(jīng)瘤有所不同,其手術(shù)中腫瘤切除及術(shù)后面神經(jīng)功能均有其特殊性。術(shù)中其囊液吸出后，體積驟然縮小，其薄薄的囊壁和面神經(jīng)粘連異常緊密，很難分離，往往因面神經(jīng)受壓形狀變異大，此類聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)的功能保存率較一般聽神經(jīng)瘤低20%[14]。本組病例中腫瘤不同程度囊性變58例(42.34%)，其中面神經(jīng)解剖保留43例，15例斷離。術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)33例(56.90%，33/43)。

面神經(jīng)走行及其與腫瘤的位置關(guān)系對(duì)面神經(jīng)解剖完整保留也是重要因素之一[15～17]，根據(jù)面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系分為A、B、C、D四型中，A型最為常見，D型最少見。C型和D型在磨除內(nèi)聽道上壁和早期切除腫瘤時(shí)容易損傷面神經(jīng)，從A型至D型術(shù)后面神經(jīng)功能良好率呈遞減關(guān)系[18]，本組A型58例(42.34%)，B型43例(31.38%)，C型33例(24.09%)，D型3例(2.19%)，而術(shù)后面神經(jīng)功能I-II級(jí)者A、B兩型分別達(dá)77.59%和67.44%，C型為30.30%，無一例D型者，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本組有10例手術(shù)前1～2年曾在外院行伽瑪?shù)吨委煟委熐澳[瘤大小均屬Ⅲ期，治療后1年復(fù)查均未見腫瘤明顯縮小，再次行手術(shù)治療時(shí)，因腫瘤本身壞死、纖維化使得腫瘤異常堅(jiān)韌，同時(shí)與周圍組織形成更為廣泛、致密的粘連，給手術(shù)中保留面神經(jīng)及后組顱神經(jīng)等增加了難度，大大降低了面神經(jīng)功能保存率，這10例中有3例保留了面神經(jīng)，面神經(jīng)離斷的7例中4例術(shù)中行面-舌下神經(jīng)吻合，3例未行面神經(jīng)修復(fù)。

除了上述因素外，手術(shù)操作技巧也很重要，應(yīng)正確的選擇鉆頭、準(zhǔn)確的止血、吸引、合理的選擇面神經(jīng)刺激探頭，避免盲目牽拉神經(jīng)等。

3.3 聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)的修復(fù) 聽神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)斷離部位多在顱內(nèi)段的內(nèi)聽道或橋小腦角處，其修復(fù)原則是一旦損傷即一期修復(fù)，若面神經(jīng)近心端在腦干處清晰可辨，遠(yuǎn)心端暴露較長(zhǎng)，可以無張力吻合，即取腓腸神經(jīng)進(jìn)行端端吻合，表面以生物蛋白膠覆蓋。若面神經(jīng)的近心端和遠(yuǎn)心端均分辨不清，在明確術(shù)中后組顱神經(jīng)無損傷的前提下，可采用面-舌下神經(jīng)吻合。本組27例術(shù)中面神經(jīng)離斷，21例術(shù)中一期修復(fù)，其中，7例取腓腸神經(jīng)端端吻合，14例面-舌下神經(jīng)吻合，6例因顱內(nèi)段遠(yuǎn)、近斷端分辨不清，考慮因腫瘤與后組顱神經(jīng)粘連后組顱神經(jīng)同時(shí)損傷而未做修復(fù)。一期修復(fù)的21例隨訪一年，面神經(jīng)功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，但二種修復(fù)方法是否存在差異，因病例較少尚待進(jìn)一步研究。

1 Koerbel A, Gharabaghi A, Safavi-Abbasi S, et al.Evolution of vestibular schwannoma surgery: the long journey tocurrent success[J]. Neurosurg Focus,2005,18:e10.

2 Ciric I, Zhao JC, Rosenblatt S,et al. Suboccipital retrosigmoid approach for removal of vestibular schwanomas: facial nerve function and hearing preservation[J]. Neurosurgery,2005,56:560.

3 Cross T,Sheard CE,Garrud P,et al.Impact of facial paralysis on patients with acoustic neuroma[J].Curr Surg,2005,62:156～161.

4 Coulson SE, O'dwyer NJ, Adams RD, et al. Expression of emotion and quality of life after facial nerve paralysis[J]. Otol Neurotol,2004,25:1 014.

5 House WF, Luetje CM. Acoustic tumors[J]. Baltimore:University Park Press,1997,2:1.

6 Delgado TE, Buchheit WA,Rosenholtz HR, et al. Intraoperative monitoring of facial muscle evoked responses obtained by intracranial stimulation of the facial nerve. A more accurate technique for facial nerve dissection[J]. Neurosurgery,1979,4:418.

7 Silverstein H, Willcox TO Jr, Rosenberg SI, et al. Prediction of facial nerve function following acoustic neuroma resection using intraoperative facial nerve stimulation[J]. Laryngoscope,1994,104: 539.

8 Mandpe AH, Mikulec A, Jackler RK, et al. Comparison of response amplitude versus stimulation threshold in predicting early postoperative facial nerve function after acoustic neuroma resection[J]. Am J Otol,1998,19:112.

9 Prass RL, Luders H. Acoustic (loudspeaker) facial electromyographic monitoring: Part 1. Evoked electromyographic activity during acoustic neuroma resection[J]. Neurosurgery,1986,19:392.

10 Beck DL, Atkins JS Jr, Benecke JE Jr, et al. Intraoperative facial nerve monitoring: prognostic aspects during acoustic tumor removal[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1991,104:780.

11 Neff BA, Ting J, Dickinson SL, et al. Facial nerve monitoring parameters as a predictive of postoperative facial nerve outcomes after vestibular schwannoma resection[J]. Otol Neurotol,2005,26:728.

12 Nakao Y,Piccirillo E,Falcioni M,et al. Prediction of facial nerve outcome using electromyographic responses in acoustic neuroma surgery[J]. Otology & Neurotology,2002,23:93.

13 Grey PL, Moffat DA, Palmer CR. Factors which influence the facial nerve outcome in vestibular schwannoma surgery[J]. Clin Otolaryngol Allied Sci,1996,21:409.

14 Ojemann RG. Management of acoustic neuromas (vestibular schwannomas) [honored guest presentation][J]. Clin Neurosurg,1993,40:498.

15 Fisch U，Mattox D．Microsurgery of the skull base[M]．New York：Thieme Medical，1988.74～131．

16 Yasargil MG．Acoustic neuromas[M].Yasargil MG，ed．Microneurosurgery． New York：Thieme Medical，1996.100～123．

17 Rhoton AL．Microsurgical anatomy of acoustic neuromas[J]．Neurol Res，1984，6：3．

18 張治華,吳皓,黃琦,等. 面神經(jīng)與前庭神經(jīng)鞘膜瘤的空間位置對(duì)術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23:292.