子宮內(nèi)膜異常增生74例相關(guān)因素分析

謝 敏 王 悅* 王建六

子宮內(nèi)膜異常增生74例相關(guān)因素分析

謝 敏1王 悅2* 王建六2

目的探討引起子宮內(nèi)膜異常增生的高危因素。方法選擇北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科自2006年3月至2008年3月收治的行子宮切除術(shù)、診斷性刮宮術(shù)治療或?qū)m腔鏡檢查及治療的并經(jīng)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜增生癥患者74例，并選取同期診治的其他婦科良性疾病并無(wú)子宮內(nèi)膜增生癥患者76例為對(duì)照組，對(duì)比分析與子宮內(nèi)膜增生癥可能相關(guān)的高危因素。結(jié)果研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜異常增生患者的孕次顯著低于無(wú)子宮內(nèi)膜增生癥患者（P=0.02），但分娩次數(shù)兩組之間差異無(wú)顯著性（P=0.87）；子宮內(nèi)膜異常增生組患者體質(zhì)量指數(shù)明顯高于對(duì)照組（P=0.03）；子宮內(nèi)膜異常增生與多囊卵巢綜合征、卵巢良性腫物、內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥均有統(tǒng)計(jì)相關(guān)性，并與肝病相關(guān)（P值均＜0.05）。結(jié)論子宮內(nèi)膜異常增生患者常有明顯的高危因素，重視高危因素有助于本病的預(yù)防及早期診治。

子宮內(nèi)膜；子宮內(nèi)膜增生癥；孕次；體質(zhì)量指數(shù)

子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia，EH）又名子宮內(nèi)膜增殖癥，是指發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組增生性病變，少數(shù)可進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer，EC）。EH多見于生育年齡婦女，也可見于青春期和絕經(jīng)過渡期患者。1987年國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）提出了EH的分類：根據(jù)腺體擁擠程度，如是否出現(xiàn)背靠背群集等，分為單純?cè)錾蛷?fù)雜增生；并根據(jù)是否出現(xiàn)腺上皮細(xì)胞的異型性，即伴有或不伴有子宮內(nèi)膜不典型增生，分為單純性非典型增生和復(fù)雜性非典型增生[1]。在不同的病理類型中，不典型增生被認(rèn)為是EC的癌前病變。因此積極治療EH，有助于降低EC的發(fā)病率[2]。然而，臨床目前尚無(wú)針對(duì)EH及EC癌的有效標(biāo)記物，因此，本研究通過回顧性分析EH患者的臨床資料，對(duì)比非EH患者，尋找EH的可能高危因素，以期提高臨床醫(yī)生的重視程度，為本病的早期診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

本研究收集了北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科自2006年3月至2008 年3月收治的74例EH患者的臨床資料，并選取同期因子宮良性病變行子宮切除術(shù)或因陰道異常出血、B超發(fā)現(xiàn)宮腔回聲團(tuán)行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查及治療的非EH患者76例為對(duì)照組進(jìn)行回顧性分析。在150例患者中，因子宮良性病變行子宮切除術(shù)的患者18例，行診斷性刮宮的患者21例，行宮腔鏡檢查的患者111例。所有切除的子宮內(nèi)膜標(biāo)本均經(jīng)病理檢查，其中單純?cè)錾?7例，復(fù)雜增生7例，非典型增生10例。正常對(duì)照組中76例患者的子宮內(nèi)膜病理為增殖期或分泌期子宮內(nèi)膜。所有患者術(shù)前半年內(nèi)均未接受激素治療。

1.2 一般情況

150例患者的平均年齡為（47.61±12.13）歲（23～83歲），異常增生組患者平均年齡為（46.58±11.55）歲（24～83歲），對(duì)照組平均年齡為（48.62±12.67）歲（23～76歲），兩組相比差異無(wú)顯著性，P=0.31。異常增生組中有34例患者（45.95%）有陰道異常出血病史，對(duì)照組中有34例（44.74%）有陰道異常出血病史，差異無(wú)顯著性，P=0.35。異常增生組中有2例患有慢性遷延性乙型肝炎，1例肝硬化。對(duì)照組中1例患有慢性遷延性乙型肝炎，除1例肝硬化血轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（ALT 55IU/L）外，余轉(zhuǎn)氨酶均在正常范圍。異常增生組中有1例、對(duì)照組中有2例患有腎小球腎炎，血尿素氮、肌酐均在正常范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 異常增生組與對(duì)照組孕產(chǎn)次的比較

結(jié)果顯示與EH與患者懷孕次數(shù)有統(tǒng)計(jì)相關(guān)性（P=0.02），但與分娩次數(shù)無(wú)關(guān)（P=0.87）。

2.2 異常增生組、對(duì)照組與體質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性分析

子宮內(nèi)膜異常增生組患者的體質(zhì)量指數(shù)較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。

2.3 異常增生組、對(duì)照組與常見婦科合并癥的相關(guān)性分析

除子宮肌瘤外子宮內(nèi)膜異常增生與多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、卵巢良性腫物、內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）均有統(tǒng)計(jì)相關(guān)性，見表1。

2.4 異常增生組、對(duì)照組與內(nèi)科常見合并癥的關(guān)系

顯示EH與糖尿病、高血壓、腎病、免疫病無(wú)關(guān)（P=0.45），但與

肝病有相關(guān)性（P=0.03），見表2。

2.5 異常增生組與對(duì)照組中不同避孕方式的比較

在工具避孕方式上有差異外（P=0.02）。研究也發(fā)現(xiàn)，在EH組患者中采用藥物避孕患者比例高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他避孕方式上均無(wú)明顯差異，見表3。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異常增生與雌激素持續(xù)作用而無(wú)孕酮拮抗密切相關(guān)。由于體內(nèi)外源性或內(nèi)源性雌激素的持續(xù)增多，造成子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)的增殖性生長(zhǎng)，此時(shí)如缺乏孕激素的拮抗，子宮內(nèi)膜不能發(fā)生分泌期轉(zhuǎn)化，其結(jié)果就導(dǎo)致了EH的發(fā)生。因此，凡是影響女性體內(nèi)性激素，尤其是雌激素水平的因素都可能成為EH發(fā)病的相關(guān)因素[3]。

妊娠期間由于高水平的孕激素作用，可有效抑制子宮內(nèi)膜的增生，進(jìn)而阻止內(nèi)膜癌的發(fā)生。Baandersvan Halewyn等[4]在比較EH和EC的危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，生育史中分娩次數(shù)是EC的保護(hù)性因素，但對(duì)EH沒有作用。本研究顯示，異常增生組孕次與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，支持妊娠次數(shù)對(duì)EH的保護(hù)作用。而產(chǎn)次本身對(duì)抑制內(nèi)膜增生意義不大。

本研究發(fā)現(xiàn)，異常增生組的BMI較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雌酮主要由腎上腺和卵巢產(chǎn)生的雄烯二酮，經(jīng)脂肪組織中芳香化酶的作用轉(zhuǎn)化而來(lái)，脂肪組織越多，該轉(zhuǎn)化能力越強(qiáng)，血漿中雌酮的水平越高，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素的刺激而發(fā)生EH[5]。因此，肥胖是EH的另一個(gè)高危因素。

伴隨不同婦科合并癥中，PCOS、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜息肉、EMS在異常增生組與對(duì)照組中比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中PCOS患者雖僅有1例，但仍顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PCOS是影響婦女內(nèi)分泌紊亂的最常見疾病，其主要的內(nèi)分泌特征為雄激素、胰島素過多以及促性腺激素比例的失調(diào)，除出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、肥胖等臨床癥狀以外，還可造成患者子宮內(nèi)膜不同程度的增生，甚至增加EC的發(fā)生率。因此，認(rèn)為PCOS是發(fā)生EH以及EC的高危因素，其原因可能與不排卵、長(zhǎng)期雌激素刺激、胰島素抵抗、肥胖等相關(guān)。閉經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短是與EH相關(guān)的另一個(gè)因素，當(dāng)PCOS患者閉經(jīng)時(shí)間≥3個(gè)月時(shí)就應(yīng)警惕有無(wú)EH，特別是同時(shí)合并胰島素抵抗和肥胖者[6]。

Harade等[7]進(jìn)行了EMS在位內(nèi)膜與正常女性內(nèi)膜對(duì)凋亡敏感性的比較實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)EMS 的在位內(nèi)膜對(duì)凋亡的敏感性明顯下降，且無(wú)周期性變化，推測(cè)其可能是發(fā)生EH的一個(gè)原因。Bcl-2/Bax比值在增生期和分泌期均高于正常子宮內(nèi)膜，增加了內(nèi)膜細(xì)胞對(duì)凋亡因子的抵抗力，使EMS在位內(nèi)膜的凋亡率明顯低于正常在位內(nèi)膜；EMS患者分泌期在位內(nèi)膜Fas/FasL表達(dá)顯著低于對(duì)照組，提示分泌期子宮內(nèi)膜凋亡受到抑制，以致隨經(jīng)血逆流到盆腹腔的子宮內(nèi)膜細(xì)胞仍具有較高活性[8]。至今子宮內(nèi)膜息肉與卵巢腫瘤的發(fā)病機(jī)理和病因仍未明確，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與局部雌、孕激素受體失衡有關(guān)。服用他莫昔芬者內(nèi)膜息肉發(fā)病率是普通患者的2～3倍[9]，子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥并發(fā)內(nèi)膜息肉較常見。單一無(wú)對(duì)抗的雌激素對(duì)內(nèi)膜增殖的發(fā)生是得到公認(rèn)的，雖然不同的內(nèi)膜病變?nèi)鐑?nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜癌的組織發(fā)生學(xué)還不明了，但可以認(rèn)為增生與凋亡的失衡，在內(nèi)膜病變的發(fā)生中起重要作用[10]。子宮肌瘤也為激素依賴性腫瘤，但本研究中異常增生組與對(duì)照組中合并子宮肌瘤例數(shù)無(wú)差異，可能與病例數(shù)少統(tǒng)計(jì)有偏差有關(guān)。

表 1 不同組別婦科合并癥比較

表 2 不同組別內(nèi)科合并癥比較

表 3 不同組別避孕方式比較

在不同內(nèi)科合并癥中高血壓、糖尿病、腎病、免疫病在異常增生組與對(duì)照組中無(wú)差異，但肝病的患者在異常增生組中較對(duì)照組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本組病例數(shù)較少還難以完全說(shuō)明問題，肝臟疾病可能影響對(duì)雌激素的代謝，而使體內(nèi)雌激素相對(duì)增多導(dǎo)致內(nèi)膜增生。

不同的避孕方式中除了工具避孕在異常增生組與對(duì)照組中有差異，宮內(nèi)節(jié)育器、絕育均對(duì)子宮內(nèi)膜無(wú)影響，但口服避孕藥患者比例在增生組中高于對(duì)照組，而外源性激素理論上有可能會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的異常增生，雖本研究可能由于病例數(shù)不足，結(jié)果未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但可能潛在的理論依據(jù)有待進(jìn)一步研究。

EC的發(fā)生目前認(rèn)為有兩種機(jī)制，一種是激素依賴型，另一種是非激素依賴型。未產(chǎn)、晚絕經(jīng)、肥胖、糖尿病、無(wú)對(duì)抗雌激素的治療為EC的高危因素。有研究報(bào)道[11]，一些癌基因的突變可導(dǎo)致EC的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)不孕、肥胖、導(dǎo)致雌孕激素失衡的疾病均使EH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。目前臨床尚無(wú)很好的早期篩查預(yù)測(cè)EC的方法，尤其沒有有效的血清學(xué)標(biāo)記物，因此，重視對(duì)EH病因及高危因素的深入研究與認(rèn)識(shí)，可在高危人群中早期篩查、早期診斷并及時(shí)治療EH，對(duì)降低EH惡性轉(zhuǎn)化都具有重大意義[12]。

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R711.74

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1671-8194（2010）05-0067-03

*通訊作者：E-mail：wangyue99992002@yahoo.com

1 大連友誼醫(yī)院婦科（116001）

2 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科（100044）