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    嗎替麥考酚脂治療增殖性狼瘡性腎炎的Meta分析

    2010-01-24 07:35:50歐陽小琳黃獻(xiàn)文邱梅冰
    中國循證兒科雜志 2010年1期
    關(guān)鍵詞:結(jié)果顯示病死率異質(zhì)性

    沈 琪 楊 彤 歐陽小琳 黃獻(xiàn)文 邱梅冰

    狼瘡性腎炎(LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 的主要臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重腎臟損害,其中1/2~2/3的病例可表現(xiàn)為增殖性狼瘡性腎炎(PLN),是病情較重和治療難度較高的類型[1,2]。一直以來,糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺(CTX)的治療方案被認(rèn)為是緩解疾病,避免復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年來隨著新型免疫抑制劑嗎替麥考酚脂(MMF)的上市及治療方案的改進(jìn),PLN患者的療效得到進(jìn)一步的改善。目前,關(guān)于MMF治療PLN的療效和安全性的Meta分析已有9項[4~12],但其納入研究的來源和分析結(jié)果各不相同。Flanc等[7](2004)發(fā)表的Meta分析僅納入1項研究,且樣本量較??;歐三桃等[9](2006)發(fā)表的Meta分析納入中英文文獻(xiàn)9篇,反映當(dāng)時的證據(jù)水平;Moore等[6](2006)發(fā)表的Meta分析僅納入5篇英文文獻(xiàn);2007年,Zhu等[4]、Walsh等[5]及齊華林等[8]發(fā)表的Meta分析分別納入3、4和4篇英文文獻(xiàn),均未納入中文文獻(xiàn);殷蕾等[10](2008)發(fā)表的Meta分析納入11篇文獻(xiàn),但英文文獻(xiàn)納入不全,且中文文獻(xiàn)質(zhì)量偏低;陳明玉等[11](2008)發(fā)表的Meta分析納入10篇文獻(xiàn),實施地均在中國,未納入實施地在國外的研究;在完成未研究文獻(xiàn)檢索后寫作前的2009年8月Mak等[12]發(fā)表的Meta分析納入10篇英文文獻(xiàn),3篇以摘要形式發(fā)表,其中1篇摘要目前已全文發(fā)表,未納入中文文獻(xiàn)。因此有必要對中英文發(fā)表的RCT研究進(jìn)行更全面、更系統(tǒng)的檢索來評價MMF治療PLN的安全性及療效,以期為臨床醫(yī)生治療PLN提供更可靠的依據(jù)。

    1 方法

    1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時符合以下條件的研究被納入:①符合美國風(fēng)濕病協(xié)會SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn),且病理類型為Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型LN的患者,年齡不限;②試驗為RCT和半隨機(jī)對照試驗(quasi-RCTs);③干預(yù)措施:試驗組予MMF+糖皮質(zhì)激素治療,對照組予CTX或CTX/硫唑嘌呤(AZA)+糖皮質(zhì)激素治療。

    1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)于過敏性紫癜、腎淀粉樣變性及病毒(如HIV、HBV、HCV和B19細(xì)小病毒)感染等引起的繼發(fā)性腎病;②原發(fā)性腎病綜合征及兒童先天性腎病綜合征;③對照組及治療組均使用MMF。

    1.3 療效判定指標(biāo)

    1.3.1 主要測量指標(biāo) 終末期腎病(ESRD)發(fā)生率、病死率、完全緩解率和總緩解率(完全緩解率+部分緩解率)。

    1.3.2 次要測量指標(biāo) 部分緩解率、復(fù)發(fā)率、SCr倍增發(fā)生率和不良反應(yīng)(如閉經(jīng)、感染、WBC減少、帶狀皰疹和胃腸道反應(yīng)等)發(fā)生率。

    1.4 文獻(xiàn)檢索策略

    1.4.1 數(shù)據(jù)庫 Cochrane圖書館(2009年第2期)的臨床對照試驗中心資料庫(CENIRAL)、PubMed、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國維普數(shù)據(jù)庫,檢索文獻(xiàn)起止時間均從建庫至2009年6月30日。還手工檢索腎臟病會議論文和內(nèi)部資料等灰色文獻(xiàn)。通過檢索電子期刊全文數(shù)據(jù)庫或與作者聯(lián)系索取全文。

    1.4.2 檢索策略 英文檢索式:(lupus nephritis OR glomerulonephritis OR LN OR lupus) AND (cellecpt OR mycophenolate mofetil) AND (randomized controlled trial );中文檢索式:隨機(jī)對照試驗AND(狼瘡性腎炎OR腎病)AND(霉酚酸酯OR曉悉OR嗎替麥考酚脂)。

    1.5 文獻(xiàn)納入和排除及質(zhì)量評價方法 由3位評價者完成,2位評價者獨立完成檢索和核對文獻(xiàn)摘要,對于可能為RCT或在2位評價者中存在爭議的文獻(xiàn),獲取全文。原2位評價者按照Cochrane推薦的專用質(zhì)量評價表和資料提取表(www.cochrane.org/resources/handbook/index.htm),獨立進(jìn)行質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取,交叉核對結(jié)果。對于非英文文獻(xiàn),先翻譯成英文或中文再進(jìn)行評價,文獻(xiàn)中未表述清楚的內(nèi)容直接與通訊作者聯(lián)系。如遇分歧通過討論解決或由第3位評價者協(xié)商解決。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析,計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%CI表示。對納入研究的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性進(jìn)行分析,按照臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性進(jìn)行亞組分析,并采用χ2檢驗分析各研究結(jié)果間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,當(dāng)亞組內(nèi)各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1)時,采用固定效應(yīng)模型分析;如研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1)時,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

    2 結(jié)果

    2.1 研究的一般情況 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)868篇,英文758篇,中文110篇。閱讀題目和摘要,初篩出98篇提到隨機(jī)的文獻(xiàn),閱讀全文排除56篇,納入35篇RCT文獻(xiàn)、7篇Meta分析及Cochrane 系統(tǒng)評價全文;與作者聯(lián)系后排除21篇RCT文獻(xiàn)(18篇為回顧性研究,3篇納入研究對象合并有其他腎病),最終14篇RCT文獻(xiàn)[13~27]進(jìn)入Meta分析 (表1)。其中英文文獻(xiàn)10篇[13~23]、中文文獻(xiàn)4篇[24~27],文獻(xiàn)[14]是文獻(xiàn)[13]的延續(xù),但隨訪時間和終點指標(biāo)不同,作為2篇文獻(xiàn)處理;文獻(xiàn)[19,20]為同一研究的草案及結(jié)果報告,進(jìn)行合并分析;文獻(xiàn)[21,23]以摘要形式發(fā)表,余為全文發(fā)表。共納入1 032例PLN患者,11篇文獻(xiàn)[15~18,20~24,26,27]采用MMF與CTX對照, 4篇文獻(xiàn)[13,14,15,25]采用MMF與CTX/AZA對照。本研究所納入的絕大多數(shù)為PLN成人患者,僅Appel等[19,20]納入的為12歲以上患者、Ong等[17]納入16歲以上患者;其余研究僅描述了患者的平均年齡,未單獨報道患兒的數(shù)量及治療情況。

    2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量 14篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī),其中2篇文獻(xiàn)[17,20]采用了正確的隨機(jī)化方法,5篇文獻(xiàn)[13~16,22]采用了分配隱藏;納入文獻(xiàn)均未采用盲法或未提及;均報道了失訪和退出情況,基線水平均具可比性。7篇文獻(xiàn)[13~17,20,22]評為B級,7篇文獻(xiàn)[18,21, 23~27]評為C級(表2)。

    表2 納入14項RCT研究的質(zhì)量評估

    2.3 MMF與CTX或CTX/AZA對照治療PLN療效的Meta分析 對報道MMF與CTX對照治療PLN療效的文獻(xiàn)行漏斗圖檢驗,提示存在一定的發(fā)表偏倚(圖1),存在灰色文獻(xiàn)未發(fā)表的可能。

    2.3.1 ESRD發(fā)生率 由圖2可見,3篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX組、2篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX/AZA組ESRD發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗P分別為0.91和0.21,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,均采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,前者OR=0.45,95%CI:0.16~1.25;后者OR=0.62,95%CI:0.10~3.82。提示MMF組ESRD發(fā)生率和CTX組(6/118vs12/114,P=0.13)或CTX/AZA組(1/53vs2/50,P=0.61)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

    圖1 MMF與CTX對照治療PLN療效的漏斗圖

    Fig 1 Funnel plot of MMFvsCTX efficacy in the treatment of PLN

    圖2 MMF組與CTX組、CTX/AZA組ESRD發(fā)生率的Meta分析

    Fig 2 Meta analysis of ESRD rates in MMF and CTX, CTX/AZA groups

    2.3.2 病死率 由圖3可見,6篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX組、4篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX/AZA組的病死率,異質(zhì)性檢驗P分別為0.22和0.51,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,均采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,前者OR=0.77,95%CI:0.40~1.48;后者OR=0.34,95%CI:0.09~1.29。提示MMF組病死率和CTX組(16/325vs21/334,P=0.44)或CTX/AZA組(1/99vs6/92,P=0.11)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

    圖3 MMF組與CTX組、CTX/AZA組病死率的Meta分析

    Fig 3 Meta analysis of mortalities in MMF and CTX, CTX/AZA groups

    2.3.3 完全緩解率 由圖4可見,6篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX組、3篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX/AZA組的完全緩解率。異質(zhì)性檢驗P分別為0.19和0.91,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,均采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,前者OR=2.16,95%CI:1.31~3.55;后者OR=1.11,95%CI:0.52~2.34。提示MMF組完全緩解率顯著高于CTX組,61/314vs37/320,P=0.002;與CTX/AZA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,61/79vs55/73,P=0.79。

    圖4 MMF組和CTX組、CTX/AZA組完全緩解率的Meta分析

    Fig 4 Meta analysis of complete remission rates in MMF and CTX, CTX/AZA groups

    2.3.4 部分緩解率 由圖5可見,6篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX組、3篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX/AZA組的部分緩解率。異質(zhì)性檢驗P分別為0.83和0.99,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,均采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,前者OR=1.11,95%CI:0.80~1.54;后者OR=1.09,95%CI:0.47~2.48。提示MMF組部分緩解率和CTX組(122/314vs117/320,P=0.55)或CTX/AZA組(15/79vs13/73,P=0.85)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

    圖5 MMF組與CTX組、CTX/AZA組部分緩解率的Meta分析

    Fig 5 Meta analysis of partial remission rates in MMF and CTX, CTX/AZA groups

    2.3.5 總緩解率 由圖6可見,8篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX組、3篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX/AZA組的總緩解率。異質(zhì)性檢驗P分別為0.25和0.90,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,均采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,前者OR=1.51,95%CI:1.10~2.07;后者OR=1.87,95%CI:0.43~8.13。提示MMF組總緩解率顯著高于CTX組,237/370vs209/377,P=0.01;與CTX/AZA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,76/79vs68/73,P=0.40。

    圖6 MMF組與CTX組、CTX/AZA組總緩解率的Meta分析

    Fig 6 Meta analysis of total remission rates in MMF and CTX, CTX/AZA groups

    2.3.6 復(fù)發(fā)率 由圖7可見,4篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX/AZA組的復(fù)發(fā)率,異質(zhì)性檢驗P=0.64,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,OR=0.98,95%CI:0.47~2.02,提示MMF組復(fù)發(fā)率和CTX/AZA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,20/93vs19/85,P=0.95。

    2.3.7 SCr倍增發(fā)生率 由圖7可見,2篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX/AZA組SCr倍增發(fā)生率,異質(zhì)性檢驗P=0.79,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,OR=0.69,95%CI:0.15~3.25,提示兩組SCr倍增發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,3/53vs4/50,P=0.64。

    2.4 MMF與CTX或CTX/AZA對照治療PLN安全性的Meta分析 對報道MMF與CTX對照治療PLN安全性的文獻(xiàn)行漏斗圖檢驗,提示存在一定的發(fā)表偏倚,存在灰色文獻(xiàn)未發(fā)表的可能(圖8)。

    圖7 MMF組與CTX/AZA組復(fù)發(fā)率和SCr倍增發(fā)生率的Meta分析

    圖8 MMF與CTX對照治療PLN安全性的漏斗圖

    Fig 8 Funnel plot of MMFvsCTX safety in the treatment of PLN

    2.4.1 胃腸道反應(yīng)發(fā)生率 由圖9可見,8篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX組、3篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX/AZA組胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗P分別為0.27和0.87,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,均采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,前者OR=1.03,95%CI:0.75~1.40;后者OR=2.08,95%CI:0.66~6.51。提示MMF組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率與CTX組(175/357vs175/363,P=0.87)或CTX/AZA組(10/74vs5/71,P=0.21)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

    2.4.2 閉經(jīng)的發(fā)生率 由圖10可見,5篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX組、3篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX/AZA組閉經(jīng)的發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗P分別為0.91和0.21,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,均采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,前者OR=0.16,95%CI:0.05~0.50;后者OR=0.20,95%CI:0.07~0.61。提示MMF組閉經(jīng)發(fā)生率顯著低于CTX組(3/123vs18/134,P=0.002)或CTX/AZA組(4/67vs16/62,P=0.005)。

    圖9 MMF組與CTX組、CTX/AZA組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析

    圖10 MMF組與CTX組、CTX/AZA組閉經(jīng)發(fā)生率的Meta分析

    Fig 10 Meta analysis of amenorrhea rates in MMF and CTX,CTX/AZA groups

    2.4.3 帶狀皰疹的發(fā)生率 由圖11可見,9篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX組、3篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX/AZA組帶狀皰疹的發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗P分別為0.32和0.49,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,均采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,前者OR=0.62,95%CI:0.34~1.13;后者OR=0.72,95%CI:0.25~2.04。提示MMF組帶狀皰疹的發(fā)生率與CTX組(17/222vs28/224,P=0.12)或CTX/AZA組(7/74vs9/71,P=0.54)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

    圖11 MMF組與CTX組、CTX/AZA組帶狀皰疹發(fā)生率的Meta分析

    Fig 11 Meta analysis of herpes zoster rates in MMF and CTX,CTX/AZA groups

    2.4.4 感染的發(fā)生率 由圖12可見,9篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX組感染的發(fā)生率,異質(zhì)性檢驗P=0.000 8,有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,OR=0.79,95%CI:0.58~1.07,提示MMF組感染的發(fā)生率與CTX組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,187/371vs206/377,P=0.13??紤]研究間具統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,剔除文獻(xiàn)[19,20]進(jìn)行敏感度分析,異質(zhì)性檢驗P=0.19,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,OR=0.38,95%CI:0.23~0.61,提示MMF組感染的發(fā)生率顯著低于CTX組,61/186vs96/192,P<0.000 1(圖13)。

    3篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX/AZA組感染發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗P=0.21,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,OR=0.46,95%CI:0.22~0.99。提示MMF組感染發(fā)生率顯著低于CTX/AZA組,14/74vs24/71,P=0.05(圖12)。

    2.4.5 WBC減少的發(fā)生率 由圖14可見,9篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX組、3篇文獻(xiàn)報道了MMF組和CTX/AZA組WBC減少的發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗P分別為0.78和0.57,無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,均采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,前者OR=0.43,95%CI:0.27~0.71;后者OR=0.12,95%CI:0.03~0.52。提示MMF組WBC減少的發(fā)生率顯著低于CTX組(33/222vs63/224,P=0.000 9)和CTX/AZA組(1/74vs13/71,P=0.005)。

    圖12 MMF組與CTX組、CTX/AZA組感染發(fā)生率的Meta分析

    圖13 MMF組與CTX組感染發(fā)生率的敏感度分析

    圖14 MMF組與CTX組、CTX/AZA組WBC減少發(fā)生率的Meta分析

    Fig 14 Meta analysis of leucopenia rates in MMF and CTX,CTX/AZA groups

    3 討論

    本Meta分析共納入14篇RCT文獻(xiàn),結(jié)果顯示,MMF組較CTX組可顯著提高PLN的完全緩解率、總緩解率,降低感染、閉經(jīng)和WBC減少的發(fā)生率;ESRD發(fā)生率、病死率及其他不良反應(yīng)發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MMF組較CTX/AZA組可顯著降低感染、閉經(jīng)、WBC減少的發(fā)生率,但不能提高PLN的完全緩解率和總緩解率,在預(yù)防復(fù)發(fā)和改善預(yù)后(ESRD發(fā)生率、SCr倍增發(fā)生率和病死率)方面療效相似。

    CTX被認(rèn)為是治療PLN既不安全,療效又不肯定的藥物,雖然CTX治療PLN有一定比例的緩解率,但仍有15%復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)患者中有50%可進(jìn)展至ESRD[28,29]。自20世紀(jì)90年代MMF首次應(yīng)用于治療PLN患者[30,31]和第1個MMF治療PLN的RCT研究[13]發(fā)表以來,MMF被認(rèn)為是一種療效與CTX相當(dāng),不良反應(yīng)較小的免疫抑制劑。隨后有多項RCT研究[14~27]發(fā)表,但報道的療效和安全性各不相同。已有的9項Meta分析[4~12]納入研究數(shù)量及結(jié)論也不盡相同, Walsh等[5]、Moore 等[6]和殷蕾等[10]報道MMF較CTX可顯著降低PLN患者的病死率和ESRD發(fā)生率,但其余6項Meta分析均得到陰性結(jié)果。在不良反應(yīng)方面,Moore等[6]、歐三桃等[9]、殷蕾等[10]和陳明玉等[11]報道MMF較CTX可降低感染、閉經(jīng)和WBC減少的發(fā)生率,其余5項Meta分析均得到陰性結(jié)果。在療效方面,Moore等[6]、齊華林等[8]、歐三桃等[9]和殷蕾等[10]報道,MMF較CTX可顯著提高完全緩解率及總緩解率,其余5項Meta分析不能得到相同的結(jié)果。Mak等[12]報道MMF在療效方面與CTX差異無統(tǒng)計學(xué)意義,胃腸道反應(yīng)發(fā)生率顯著高于CTX,但未納入中文文獻(xiàn)。以上9項Meta分析結(jié)果的不一致可能與納入樣本量相對較小、觀察結(jié)果不統(tǒng)一及種族不同有關(guān)。

    本Meta分析納入了1篇Aspreva Lupus Management Study (ALMS)的最新研究[19,20],樣本量較大,文獻(xiàn)質(zhì)量較高,但報道的隨訪期僅為6個月。MMF與CTX比較,MMF不能顯著提高PLN患者的療效和安全性,且病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率均高于CTX,結(jié)果與目前中國大陸及香港的報道不一致。種群分析結(jié)果提示[19,20],非亞裔及非白裔人種對MMF的治療反應(yīng)要高于CTX,黑人及拉丁美洲混合人種對CTX的反應(yīng)要高于MMF。這也可解釋在MMF與CTX對照感染發(fā)生率存在組內(nèi)異質(zhì)性的原因。相同的種群差異也在ALMS另一研究[32]中得到證實,認(rèn)為非高加索人種及非亞裔人種對MMF的反應(yīng)也高于CTX。因此,造成目前Meta分析結(jié)論不一致的原因可能有:①各個研究的觀察期不同,有些觀察指標(biāo)需要一定的觀察時間才能表現(xiàn)出來,可能造成一定的偏倚;②所納入患者的人種不同可能對MMF或CTX的反應(yīng)不盡相同;③所有納入文獻(xiàn)均未實施雙盲法(因MMF為口服藥物,CTX為靜脈用藥;文獻(xiàn)[13,14]中MMF和CTX均為口服用藥,但仍未說明盲法的實施情況),觀察人員的判定標(biāo)準(zhǔn)可能帶來偏倚,這也可能是國內(nèi)的研究觀察到不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于國外報道的原因。

    目前PLN患兒的治療證據(jù)僅有數(shù)量非常有限的回顧性非對照研究,且結(jié)論相互矛盾[33~36],與此同時PLN患兒的某些特殊問題,如:生長抑制及預(yù)期壽命都是在治療時必須考慮的,所幸WHO已著手進(jìn)行SLE患兒的多中心RCT研究[37],PLN患兒的治療將會有證可循。

    本Meta分析的局限性:①納入文獻(xiàn)的總體研究質(zhì)量不高,存在著選擇、實施和測量偏倚的可能性;②納入研究的測量指標(biāo)和觀測時間點均不統(tǒng)一,這樣就給評價帶來不利,無法對某些信息進(jìn)行評價;③總體隨訪時間較短,未必能真實反映終點指標(biāo)水平;④納入的文獻(xiàn)僅為中英文文獻(xiàn),未檢出其他語種的文獻(xiàn),納入的樣本量較小,可能存在發(fā)表偏倚及偶然事件的可能性;⑤納入的文獻(xiàn)中,絕大多數(shù)病例為成人,不能反映患兒的療效及安全性;⑥尚未對不同種群的療效和安全性進(jìn)行評價。

    4 結(jié)論

    本Meta分析根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)得出下列結(jié)論:①MMF較CTX可顯著提高PLN的完全緩解率和總緩解率,降低感染、閉經(jīng)和WBC減少的發(fā)生率;ESRD發(fā)生率、病死率及其他不良反應(yīng)發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。②MMF較CTX/AZA可顯著降低感染、閉經(jīng)和WBC減少的發(fā)生率,但不能顯著提高PLN的完全緩解率和總緩解率,在預(yù)防復(fù)發(fā)和改善預(yù)后(ESRD發(fā)生率、SCr倍增發(fā)生率和病死率)方面療效相似。③明確結(jié)論還需通過多中心、大樣本、雙盲、按種群區(qū)分的RCT研究,采用CONSONRT統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)所得到的證據(jù)來支持MMF在PLN中的應(yīng)用價值。

    本研究得到《中國循證兒科雜志》編輯部上海強(qiáng)生制藥兒科系統(tǒng)評價項目資助。

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