腦轉(zhuǎn)移瘤調(diào)強(qiáng)放射治療療效觀察

盧開賢,張緯建,洪金省,林育毅,蔡傳書,劉 鋒,郭飛寶

(1.福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院放療科,福建福州 350004;2.安溪縣醫(yī)院放療科,福建 泉州 362400）

腦轉(zhuǎn)移瘤調(diào)強(qiáng)放射治療療效觀察

盧開賢1,張緯建1,洪金省1,林育毅2,蔡傳書1,劉 鋒1,郭飛寶1

(1.福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院放療科,福建福州 350004;2.安溪縣醫(yī)院放療科,福建 泉州 362400）

目的探討調(diào)強(qiáng)放射治療腦轉(zhuǎn)移瘤的療效及毒副反應(yīng)。方法實施 5野調(diào)強(qiáng)放射治療腦轉(zhuǎn)移腫瘤 18例。根據(jù)預(yù)后分級評分(GPA）分級,Ⅲ級 11例,Ⅳ級 7例。全腦劑量(PTV-CTV）1.9～2.4 Gy/次,DT 36～42 Gy;腦轉(zhuǎn)移灶(PTV-GTV）2.2～3.0 Gy/次,DT 40～56 Gy;均為 5次/周;同步加量結(jié)束。95%的等劑量曲線包括靶區(qū)。放療結(jié)束后行腦部 MRI評價療效。結(jié)果CR 4例(22.2%）,PR 12例(66.7%）,SD 1例(5.6%）,PD 1例(5.6%）,有效率 88.9%。1年生存率 71.2%。主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制、惡心嘔吐、腦水腫等。結(jié)論調(diào)強(qiáng)放射治療腦轉(zhuǎn)移瘤有較好的療效,毒副反應(yīng)輕。

腦轉(zhuǎn)移瘤;放射治療;全腦放射治療;調(diào)強(qiáng)放射治療

腦轉(zhuǎn)移瘤是成年人最為常見的顱內(nèi)腫瘤,大約10%～40%的腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移[1]。腦轉(zhuǎn)移預(yù)后很差,中位生存期 1～2個月[2]。近年來調(diào)強(qiáng)放射治療廣泛開展,但應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療在國內(nèi)卻不多見。本觀察 2009年 6月至 2010年 7月實施 5野調(diào)強(qiáng)放射治療 18例腦轉(zhuǎn)移腫瘤,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組 18例腦轉(zhuǎn)移瘤,男性 11例,女性 7例;年齡 47～73歲,中位年齡 62歲;腫瘤原發(fā)灶均經(jīng)病理學(xué)證實,肺癌 14例,下頜下腺癌 1例,食管癌1例,乳腺癌 2例。治療前患者均有不同程度頭痛、惡心嘔吐或肢體運動障礙等神經(jīng)癥狀。所有患者腦部轉(zhuǎn)移灶均經(jīng) MRI證實。根據(jù)預(yù)后分級評分(GPA）分級,Ⅲ級 11例,Ⅳ級 7例[3]。

1.2 放療方法 所有患者均面罩固定進(jìn)行 CT定位:掃描范圍從頭頂至第 2頸椎椎體下緣,層厚為 4mm;圖像傳送到 ADAC三維治療計劃系統(tǒng);勾畫 GTV、CTV及眼球、視神經(jīng)、腦干輪廓等危及器官。設(shè) 5個共面野。將靶區(qū)中心劑量歸為 100%,要求 95%劑量線包括整個靶區(qū)。全腦劑量(PTV-CTV）1.9～2.4 Gy/次,DT 36～42Gy。腦轉(zhuǎn)移灶(PTV-GTV）2.2～3.0 Gy/次,DT 40～56 Gy。均為 5次 /周。通過劑量 -體積直方圖(DVH）及等劑量曲線評價計劃。

1.3 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的對癥治療 放療期間配合甘露醇脫水及地塞米松對癥處理神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.4 療效及毒副反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn) 按照 2009年實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST）評價療效。完全緩解(CR）:腫瘤完全消失 4周以上;部分緩解(PR）:腫瘤最大徑和減少 30%;無變化(SD）:不屬于 PR,也不屬于 PD;進(jìn)展(PD）:腫瘤最大徑和增加 20%或出現(xiàn)新病灶。毒副反應(yīng)按 RTOG急性放射損傷標(biāo)準(zhǔn)評定,分為 0～4級。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 治療后患者神經(jīng)癥狀有不同程度緩解。CR 4例(22.2%）,PR 12例(66.7%）,SD 1例(5.6%）,PD 1例(5.6%）,有效率 88.9%。

2.2 毒副反應(yīng) 主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制、惡心、嘔吐、腦水腫等,大多是 l～2級,予以對癥處理后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)明顯的放射性腦損傷。詳見表 1。

表 1 調(diào)強(qiáng)放射治療腦轉(zhuǎn)移瘤所致毒副反應(yīng)發(fā)生情況(例）

2.3 隨訪結(jié)果 至放療開始之日起計算,隨訪時間 4～13個月,中位隨訪時間 6個月,有 1例 6個月后失訪,按死亡計,隨訪率 94.4%。除 4例死亡外,余患者均存活。死亡的 4例中有 1例生存 6個月,2例生存12個月,1例生存 14個月。死亡原因分析:1例死于腦部病灶(未控）,2例死于顱外轉(zhuǎn)移,1例失訪。1年生存率 71.2%。

3 討論

目前腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方法有激素治療、手術(shù)、全腦放射治療、立體放射治療、化療及靶向治療等。每種治療手段都有相應(yīng)的特點和適應(yīng)證。20世紀(jì) 50年代腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用使腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存期延長到 2～3個月;70年代全腦放射治療成為腦轉(zhuǎn)移的主要治療方法,使腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存期延長到 3～6個月[4];80年代又提出手術(shù)切除加術(shù)后放療治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶。這種治療方法適用于 KPS評分較高,臥床時間少于 12 h/d并且無嚴(yán)重的顱外疾病的患者[5];90年代出現(xiàn)的三維立體定向放射技術(shù)為腦轉(zhuǎn)移瘤患者提供了又一種有效的方法。SRS適用于腦轉(zhuǎn)移腫瘤最大徑小于 3 cm并且治療后水腫反應(yīng)較小,要求水腫后腦中線偏移小于 1 cm[6]。而化療 +全腦放射治療相對于單純?nèi)X放射治療并沒有提高腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者生存期,但是能提高治療的反應(yīng)率,尤其是對于非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者[7]。在治療方案的選擇中,各種治療手段可以結(jié)合應(yīng)用,進(jìn)行互補(bǔ)但不是競爭。對于具體患者的治療,首先要制訂個體化的治療方案,同時充分評估不同治療方案可能發(fā)生的各種并發(fā)癥,多次比較分析才能做到真正系統(tǒng)的綜合治療,獲得最佳的治療效果[8]。因此對于腫瘤腦轉(zhuǎn)移預(yù)后因素的研究就非常有意義。只有對腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后有充分的了解,醫(yī)生才能選擇更加合適的治療手段?，F(xiàn)已經(jīng)有 6個指標(biāo)用于腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后判斷,包括 GPA等。但每個指標(biāo)都有各自的用處和缺點,在于預(yù)測腦轉(zhuǎn)移患者生存期方面的準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步研究[3]。其中 GPA這個指標(biāo)相對其他指標(biāo)是比較客觀和方便的[9]。作者也采用 GPA指標(biāo)來評價患者的預(yù)后,目的是通過這兩個指標(biāo)預(yù)測哪些患者做調(diào)強(qiáng)放射治療更有意義。但由于患者數(shù)較少,隨訪時間也不長,這方面的工作有待進(jìn)一步進(jìn)行。

對于腫瘤腦轉(zhuǎn)移短期存活者,我們考慮的是放療的必要性;而對于長期存活者,我們更關(guān)注的是放療帶來的毒副反應(yīng)或由于放療劑量不足而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)?？紤]到全腦放射治療的一些不足,比如引起神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)及局部控制率低的特點,一些新技術(shù)的發(fā)明力圖解決這些問題。Tomotherapy這一技術(shù)應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移的治療也開始有報道,并從物理技術(shù)上解決了一些問題,能夠更好的保護(hù)大腦重要功能團(tuán)海馬區(qū)使之不受過大劑量的照射[10]。調(diào)強(qiáng)放射治療是更先進(jìn)的三維適形放療,其借助計算機(jī)利用非均等強(qiáng)度射線束對劑量進(jìn)行優(yōu)化,最終獲得較好的劑量分布。作者采用調(diào)強(qiáng)放射治療在給予全腦預(yù)防量的同時提高腦轉(zhuǎn)移灶的劑量,治療有效率 88.9%,放療近期毒副反應(yīng)可以耐受。調(diào)強(qiáng)放射治療對于腫瘤腦轉(zhuǎn)移是可行的,提高腦轉(zhuǎn)移灶的劑量并且減少周圍正常組織的損傷。

作者采用調(diào)強(qiáng)放射治療腫瘤腦轉(zhuǎn)移中發(fā)現(xiàn)了一些值得探討的問題。如全腦放療劑量及腦轉(zhuǎn)移灶的局部放療劑量的確定,全腦放療標(biāo)準(zhǔn)模式是 30 Gy,放療 10次,生物劑量達(dá)到 39Gy。劑量、分割次數(shù)的改變并未影響腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存時間、局部控制率、神經(jīng)功能[11]。而對小細(xì)胞肺癌的預(yù)防性腦照射的前瞻性研究表明,全腦放療劑量 36 Gy/18次組跟 25 Gy/10次組相比,前者并未起到更好預(yù)防腦轉(zhuǎn)移的作用,相反總的生存時間更短[12]。因為一直以來全腦放療劑量的標(biāo)準(zhǔn)模式是建立在常規(guī)放療的基礎(chǔ)上。如果采用常規(guī)放療,為了更好的控制腫瘤又要最大程度降低神經(jīng)毒副反應(yīng),全腦放射治療標(biāo)準(zhǔn)的模式是 30 Gy,放療 10次,生物劑量達(dá)到 39 Gy。作者認(rèn)為在保障重要器官放療劑量在合適范圍內(nèi)的前提下,腫瘤原發(fā)灶的病理類型不一樣,腦轉(zhuǎn)移灶的局部放療劑量也應(yīng)該不同。比如非小細(xì)胞肺癌在常規(guī)分割照射時,照射劑量一般不低于 60Gy。因此非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移,腦轉(zhuǎn)移灶的局部放療劑量也應(yīng)該達(dá)到這樣的劑量。而本文中的1例下頜下腺黏液表皮樣癌患者,在行腦部調(diào)強(qiáng)放射治療后,腦轉(zhuǎn)移病灶并沒有得到控制,并且在大腦枕葉又有新的轉(zhuǎn)移灶。原因可能與這種病理類型的腫瘤對放療不敏感并且容易復(fù)發(fā)有關(guān)系。

[1] Soffietti R,RudāR,Mutani R.Management of brain metastase[J].J Neurol,2002,249(10）:1357-1369.

[2] Weissman DE.Glucocorticoid treatment for brain metastases and epidural spinal cord compression:a review[J].JClin Oncol,1988,6(3）:543-551.

[3] Nieder C,Mehta MP.Prognostic indices for brain metastases-usefulnessand challenges[J].Radiat Oncol,2009,4:10.

[4] Rades D,Schild SE,Lohynska R,et al.Two radiation regimens and prognostic factors for brain metastases in nonsmall cell lung cancer patients[J].Cancer,2007,110(5）:1077-1082.

[5] Kalkanis SN,Kondziolka D,Gaspar LE,et al.The role of surgical resection in themanagement of new ly diagnosed brain metastases:a systematic review and evidence-based c linical practice guideline[J].J Neurooncol,2010,96(1）:33-43.

[6] Linskey ME,AndrewsDW,Asher AL,etal.The role of stereotactic radiosurgery in the management of patients with new ly diagnosed brain metastases:a systematic review and evidence-based clinical practice guideline[J].JNeurooncol,2010,96(1）:45-68.

[7] Mehta MP,Paleologos NA,Mikkelsen T,etal.The role ofchemotherapy in themanagement of newly diagnosed brainmetastases:a systematic review and evidence-based c linicalpractice guideline[J].JNeurooncol,2010,96(1）:71-83.

[8] 謝麗娟,賀達(dá)仁,陳煥文,等.“比較治療學(xué)”的原理與方法淺析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版,2006,27(4）:34-36.

[9] Sperduto PW,Berkey B,Gaspar LE,et al.A new prognostic index and comparison to three other indices for patients with brain metastases:an analysis of 1 960 patients in the RTOG database[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2008,70(2）:510-514.

[10]Gutiérrez AN,Westerly DC,ToméWA,etal.Whole brain radiotherapy with hippocampal avoidance and simultaneously integrated brain metastases boost:a planning study[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2007,69(2）:589-597.

[11]Gaspar LE,Mehta MP,PatchellRA,et a1.The role of whole brain radiation therapy in themanagement of new ly diagnosed brain metastases:a systematic review and evidence-based c linicalpractice guideline[J].JNeurooncol,2010,96(1）:17-32.

[12]Le Péchoux C,Dunant A,Senan S,et al.Standard-dose versus higherdose prophylactic cranial irradiation(PCI）in patients with lim itedstage small-cell lung cancer in complete rem ission after chemotherapy and thoracic radiotherapy(PCI 99-01,EORTC 22003-08004,RTOG 0212,and IFCT 99-01）:a randomised c linical trial[J].LancetOncol,2009,10(5）:467-474.

Clinical Observation of Intensity-Modulated Radiotherapy in the Treatmentof Brain Metastases

Lu Kaixian1,Zhang Weijian1,Hong Jinsheng1,Lin Yuyi2,Cai Chuanshu1,Liu Feng1,Guo Feibao1
(1.Department of Radiotherapy,the First ClinicalMedical Collegeof Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China;2.Department of Radiotherapy,Anxi County Hospital,Quanzhou 362400,China）

ObjectiveTo investigate the effectof intensity-modulated radiotherapy in the treatmentof brainmetastases.MethodsA totalof 18 patientswere treated by intensitymodu lated radiotherapy(5-field IMRT）.There were 0 case for GPAⅠ and GPAⅡ,11 cases for GPAⅢ,7 cases for GPAⅣaccording to GPA grade.The whole brain dosage was 36-42Gy(PTV-CTV）,1.9-2.4Gy per fraction.The brain metastases dosage was 40-56Gy(PTV-GTV）,2.2-3.0 Gy per fraction.The 95%equi-dosage line included the target area.The effect was evaluated by brain MRIafter the radiotherapy.ResultsCRwas observed in the 4 cases(22.2%）,PR in 12 cases(66.7%）,SD in the 1 case(5.6%）,PD in the 1 case(5.6%）.The effective rate was 88.9%.The 1-year survival rate was 71.2%.Themain toxicities were marrow depression,nausea and vomiting,brain edema.ConclusionIntensity-modu lated radiotherapy is effective forbrainmetastases,and the toxicities are tolerated.

brainmetastasis;radiotherapy;whole-brain irradiation therapy;intensity-modulated radiotherapy

R 739.41;R730.55

A

1673-5412(2010）05-0389-03

張緯建 (1955-）,男,主任醫(yī)師,主要從事腫瘤放療工作。E-mail:ZWJ9090@126.com

book=5,ebook=34

2010-09-05）